Menos exacerbações com mucolíticos

Os mucolíticos estão incluídos em várias directrizes como uma opção de tratamento para pacientes com exacerbações frequentes. Segundo a GOLD, podem reduzir as exacerbações e melhorar ligeiramente o estado de saúde. No entanto, ainda não existem actualmente provas. Os investigadores investigaram isto num artigo de revisão e tentaram determinar o efeito real desta classe de medicamentos.

Não existe consenso internacional sobre o lugar dos mucolíticos no tratamento da DPOC. As directrizes da American Thoracic Society e da European Respiratory Society (ATS / ERS) para prevenir exacerbações afirmam: “Para pacientes com DPOC com obstrução e exacerbações moderadas ou graves do fluxo aéreo apesar da terapia inalatória ideal, recomendamos o tratamento com uma mucolítica oral para prevenir exacerbações futuras”. No entanto, isto só é considerado uma recomendação condicional baseada em provas de baixa qualidade. Cientistas liderados pelo Dr Phillippa Poole do Departamento de Medicina da Universidade de Auckland, Nova Zelândia, analisaram 38 ensaios aleatórios, controlados por placebo, com um total de 10.377 doentes adultos que sofriam de DPOC ou bronquite crónica, numa revisão Cochrane (15 ensaios investigaram a utilização de mucolíticos apenas em doentes com DPOC, os outros com bronquite crónica, DPOC ou ambos) [1]. Isto foi baseado numa revisão anterior de 2015, também conduzida por Poole.

Todos os estudos, excepto quatro, foram descritos como duplo-cegos. A idade média dos participantes situava-se entre os 40 e 71 anos. A percentagem de fumadores actuais ou antigos variava entre 55% e 100%. Os estudos considerados tiveram uma duração entre dois meses e três anos e utilizaram vários expectorantes, incluindo N-acetilcisteína (NAC), carbocisteína e Erdostein. Os expectorantes eram tomados por via oral até três vezes por dia. O uso de mucolíticos inalados não foi considerado. Os objectivos dos estudos foram pontos finais tais como recaídas da doença, internamentos hospitalares, qualidade de vida, função pulmonar e efeitos secundários. Foram excluídos os estudos em doentes com asma ou fibrose cística, bem como os estudos sobre mucolíticos inalados e combinações de mucolíticos com antibióticos e com broncodilatadores, e estudos sobre desoxirribonuclease ou proteases.

Redução dos efeitos em estudos recentes

Os mucolíticos aumentam a expulsão do escarro alterando as propriedades físicas das secreções, por exemplo, quebrando os polímeros de mucina, fibrina ou DNA nas secreções respiratórias, tornando-as menos viscosas. A redução da viscosidade facilita a tosse do organismo e reduz o risco de contaminação bacteriana. Mucolíticos clássicos como a N-acetilcisteína exercem o seu efeito através da despolimerização das glicoproteínas da mucina através de uma reacção de hidrólise. Um estudo concluiu que o CNA pode melhorar a função pulmonar, mas havia incerteza sobre se isto se devia realmente à sua capacidade antioxidante ou se acontecia devido a outros factores de influência. Dado que o stress oxidativo é um mecanismo de reforço na COPD, esta propriedade da N-acetilcisteína pode ser útil em doenças respiratórias crónicas. Os mucolíticos são dados em combinação com, e não em vez de, outras terapias COPD como os beta-agonistas inalatórios de longa acção (LABA) e os antagonistas muscarínicos de longa acção (LAMA).

A tendência para os participantes que recebem mucolíticos ser mais propensos a serem livres de exacerbações foi observada em quase todos os estudos. No entanto, a heterogeneidade era elevada (I²=62%), razão pela qual Poole et al. conduziram uma análise pós-hoc de subgrupos mostrando resultados de estudos em dupla ocultação organizados por ano de publicação e subdivididos por década de publicação. Aqui, notavelmente, houve uma tendência para estudos mais recentes produzir resultados mais conservadores: estudos publicados antes de 1990 (Peto OR 2,34; 95% CI 1,97-2,79) e entre 1990 e 1999 (Peto OR 1,91; 95% CI 1,50-2,44) têm uma dimensão de efeito maior do que os publicados entre 2000 e 2009 (Peto OR 1,24; 95% CI 1,01-1,54) ou desde 2010 (Peto OR 1,28; 95% CI 1,03-1,59). (Tab. 1). Deve também notar-se que dos seis estudos com a ocultação de afectação adequada, apenas um relatou um benefício perceptível de tratamento na prevenção de exacerbações.

De acordo com Poole et al. dois factores poderiam ser. Os principais factores que contribuem para este resultado são a melhoria dos desenhos de estudo, a implementação e a elaboração de relatórios ao longo dos anos. Além disso, estudos mais recentes utilizaram definições mais estritas de doença pulmonar obstrutiva crónica. Por outro lado, melhor assistência à DPOC: a gestão da DPOC inclui agora apoio à cessação do tabagismo, vacinação, reabilitação pulmonar e utilização de corticosteróides inalados (ICS), LABAs e anticolinérgicos, que podem afectar a frequência ou gravidade da exacerbação.

Nenhuma diferença clínica na qualidade de vida

Embora as avaliações globais de bem-estar fossem frequentemente comunicadas pelos participantes e/ou clínicos, apenas dez estudos utilizaram instrumentos validados de qualidade de vida relacionados com a saúde (HRQoL) nos participantes com DPOC. O Questionário Respiratório de S. Jorge (SGRQ) foi utilizado em nove deles. A pontuação total do SGRQ é derivada de pontuações em três subescalas – sintomas, actividades e efeitos – para dar uma pontuação de 100. Valores mais baixos indicam uma melhor qualidade de vida.

Embora o resultado combinado tenha favorecido os mucolíticos em relação ao placebo, o intervalo de confiança não incluiu uma diferença (MD -1,37; 95% CI -2,85-0,11; n=2721). Era evidente uma heterogeneidade considerável entre estudos (I²=64%). Este efeito não satisfaz a diferença mínima clinicamente importante de 4 unidades no SGRQ, contudo, não se pode avaliar os efeitos dos mucolíticos a nível da população sem realizar uma análise de resposta, explicam os autores. Isto não era possível até agora.

Reforço dos resultados anteriores

Para os investigadores, os resultados da sua revisão reforçam a investigação anterior, indicando que os participantes a quem foi dada uma mucolítica durante uma média de nove meses têm mais probabilidades de ser exacerbados durante esse período. Os mucolíticos podem estar associados a uma redução na deficiência de cerca de meio dia por participante por mês.

Com a adição de estudos mais recentes, há uma certeza crescente de que os mucolíticos não têm um impacto significativo no declínio da função pulmonar ou na mortalidade. No entanto, Poole e os seus colegas salientam que alguns dos resultados só podem ser interpretados com especial cautela devido à heterogeneidade.

As análises na sua revisão sugerem que os mucolíticos podem ter uma influência adicional na duração e gravidade das exacerbações que ocorrem, bem como na probabilidade de tomar antibióticos. Os dados de quatro estudos sugerem que os mucolíticos estão associados a taxas de hospitalização reduzidas. Seria útil, dizem os autores, se futuros estudos examinassem este resultado, pois é aqui que ocorre a maior parte dos custos de doenças mais graves. Poucos outros tratamentos farmacológicos reduzem a hospitalização na mesma medida.

Literatura: