Numa ampla panorâmica das alopecias não cicatriciais, o Prof. Dr. med. Ralph M. Trüeb, Wallisellen, abordou os sucessos das formas anteriores de terapia e discutiu a situação actual das provas na 96ª Reunião Anual do SGDV. Sobretudo no caso de alopecia areata, quase não existem dados sistemáticos sobre a eficácia dos diferentes tipos de tratamento. Além disso, foi também discutida a gestão óptima dos pacientes e, finalmente, o orador deu dicas sobre como lidar com os pacientes “difíceis” do cabelo.
(ag) As alopecias não cicatrizantes representam mais de 95% de todas as alopecias e são, portanto, de longe, a forma mais comum de queda de cabelo. São devidos a perturbações no decurso normal do ciclo de crescimento do cabelo e são basicamente reversíveis e tratáveis (embora com limitações relacionadas com a indicação e eficácia da terapia). Para além do conhecimento da biologia do crescimento do cabelo, das causas e do seu tratamento, a orientação empática do paciente é também decisiva para o sucesso da terapia. O nível técnico-profissional é assim decisivamente complementado e completado pelo nível comunicativo. “A competência comunicativa não é um talento, mas pode ser aprendida. Requer um interesse honesto tanto no problema da queda de cabelo (nível de conteúdo) como no próprio paciente (nível de relacionamento)”, diz o Prof. Ralph M. Trüeb, Wallisellen, MD. “A comunicação também inclui informações precisas sobre a doença, a medicação, os seus efeitos e efeitos secundários. Isto pode melhorar de forma decisiva o cumprimento. De qualquer modo, deve dizer-se que o incumprimento se deve mais frequentemente a um fracasso do médico do que do paciente”!
As medidas para promover o cumprimento incluem, para além da informação, a simplificação da terapia medicamentosa, a minimização do potencial de efeitos secundários e a selecção de fármacos (combinações) com os quais se pode esperar o melhor e mais rápido efeito para a indicação específica. O sucesso visível na terapia aumenta consideravelmente a motivação. A monitorização com documentação de progresso reprodutível é também crucial a este respeito.
O nível técnico envolve uma terapia orientada para o diagnóstico e a fisiopatologia – por outras palavras, um tratamento que não só permanece aberto a causas potencialmente concorrentes de queda de cabelo ou comorbidades, mas também considera as possibilidades de um tratamento de combinação sinérgica. As provas externas devem ser reconciliadas com a própria experiência clínica do paciente.
Fisiopatologia das alopecias não cicatrizantes
No decurso da sua palestra, o Prof. Trüeb abordou a alopecia areata (paragem mitótica), a alopecia androgenética (encurtamento da fase anagénica) e a mudança do cabelo sazonal (fenómeno de sincronização).
Segundo a medicina baseada em provas, o minoxidil (tópico) e o finasterida (oral) são os únicos dois medicamentos com eficácia comprovada na alopecia androgénica. Além disso, existem vários outros tratamentos com pouca ou nenhuma evidência sistemática [1]. Em combinação, alguns destes podem no entanto melhorar adicionalmente os resultados dos medicamentos baseados em provas; o factor decisivo é sempre a abordagem individualizada ao paciente: “Os estudos com amostras grandes não são prontamente aplicáveis ao caso individual. Embora forneçam um resultado estatisticamente preciso, não se sabe a quem isto se aplica. Para a prática clínica diária, recomenda-se, portanto, a integração dos conhecimentos clínicos individuais com as melhores provas externas disponíveis da investigação sistemática. Esta integração inclui necessariamente a preferência do paciente”, disse o orador.
No seu próprio estudo de pacientes com alopecia, o Prof. Trüeb conseguiu recentemente demonstrar que com o tratamento combinado de minoxidil e Pantovigar® (combinação de nutrientes para o cabelo), uma proporção estatisticamente significativamente mais elevada de pacientes alcançou uma taxa de telogenicidade normalizada (≤15%) do que com monoterapia com minoxidil (p=0,03). Terapias laser de baixo nível ou tratamentos combinados anti-inflamatórios também podem mostrar uma boa eficácia complementar.
“Tem de permanecer aberto ao caso individual e reavaliar sempre o paciente. Se, por exemplo, a queda de cabelo voltar a aumentar subitamente durante a terapia no Verão, deve-se pensar na sazonalidade da queda de cabelo: Utilizando as taxas telogénicas de 823, mulheres saudáveis que se queixaram do recrescimento do cabelo, conseguimos provar em 2009 que a proporção de cabelo na fase telogénica foi maior no Verão. Um segundo pico, mas menos pronunciado, foi visto na Primavera e as taxas telógenas foram as mais baixas no Inverno [2]. Esta variação sazonal pode causar confusão e influenciar os resultados não só na prática mas também em grandes ensaios clínicos”, explicou o Prof. Trüeb.
Alopecia areata
De acordo com uma revisão da Cochrane, há uma variedade de intervenções disponíveis para esta forma de queda de cabelo, mas nenhuma delas poderia mostrar um benefício estatisticamente significativo em relação ao placebo. Isto deve-se sobretudo ao facto de relativamente poucas terapias contra a alopecia areata terem sido investigadas em ensaios controlados aleatórios. Tendo em conta a má situação dos dados e a possibilidade de uma remissão espontânea (especialmente nas fases iniciais), deve também ser considerada uma renúncia à terapia ou o uso de uma peruca.
Segundo o Prof. Trüeb, na ausência de provas de bons ensaios controlados e aleatorizados, o sucesso do tratamento para a alopecia areata é medido por
- sobre a eficácia no ensaio de meia-lua em alopecia totalis
- uma taxa de remissão mais elevada em comparação com o curso espontâneo da doença.
- num perfil de segurança elevado com toxicidade mínima
- sobre a melhoria da qualidade de vida.
São utilizados corticosteróides intralesionais [3], clobetasol propionato oclusivo [4], esteróides em pó [5], difenilciclopropenona (DCP) ou éster dibutílico de ácido quadrado (SADBE) (Fig. 1). Os corticosteróides intralesional são por vezes combinados com minoxidil para melhorar o efeito. O metotrexato sozinho ou em combinação com corticosteróides orais de dose baixa (com redução de dose posterior) também pode ajudar certos pacientes [6].
Pacientes “Difíceis” de cabelo
“Os chamados pacientes com cabelo difícil são antes a excepção e as causas são sobretudo devidas a experiências negativas anteriores com médicos”, explicou o Prof. Trüeb. Além disso, há pacientes raros que mostram realmente ajustamento, hipocondríaco, dismórfico corporal e outras perturbações de personalidade. O efeito nocebo ou o não cumprimento também pode causar dificuldades.
Os distúrbios de ajustamento com humor depressivo, humor ansioso e perturbações do comportamento de acordo com o CID-10 têm certas consequências para o tratamento: No caso de queixas de queda de cabelo, o sofrimento psicológico da pessoa afectada deve ser a indicação para uma terapia activa (independentemente da gravidade da queda de cabelo e alopecia).
As perturbações de personalidade (ansiosas, negativistas, histéricas, paranóicas) podem levar a um comportamento agressivo por parte do paciente. Em qualquer caso, isto deve ser enfrentado com afirmação (qualquer agressão própria deve ser transformada em sentimentos socialmente aceitáveis). De acordo com o Prof. Trüeb, a solução é: compaixão em vez de impulsos agressivos!
O efeito nocebo baseia-se numa certa expectativa do paciente (inconscientemente ou conscientemente condicionado a ele). Um estudo excitante a este respeito [7] foi capaz de mostrar que um número significativamente maior de pacientes se queixava de disfunção sexual ao tomar finasterida se tivessem sido informados de antemão do que aqueles que não o tinham feito. Os efeitos secundários reclamados no efeito nocebo são em elevado grau de origem psicossomática; ocorrem significativamente mais frequentemente em pacientes com distúrbios especificamente psiquiátricos. “Em geral, pode dizer-se que a influência do médico prescritor é de importância crucial, uma vez que a mediação confiança vs. dúvida tem uma influência relevante no sucesso da terapia”, diz o Prof.
Pseudoefluvium Psicogénico
Quando as mulheres se queixam de queda de cabelo que é percebida como patológica sem mostrar quaisquer sinais objectivos, isto é chamado pseudoefluvium psicogénico. “Este doente é a excepção”, avisou o orador. O diagnóstico é feito através de um processo de exclusão:
- Exame clínico (sem alopecia)
- Tricoscopia (sem anisotricose)
- Calendário capilar (número normal de cabelos caídos)
- Trichograma (padrão normal da raiz do cabelo).
Uma perturbação psiquiátrica específica subjacente deve ser identificada e possivelmente tratada com medicamentos psicotrópicos. Caso contrário, a orientação empática do paciente é particularmente importante. “Basicamente, é importante lembrar: o stress que a queda de cabelo causa pode ser suficientemente forte para aumentar a queda de cabelo”, concluiu a sua palestra o Prof. Trüeb.
Fonte: “Terapia das alopecias não cicatrizantes”, palestra na 96ª Reunião Anual do SGDV, 4-6 de Setembro de 2014, Basileia
Literatura:
- Blumeyer A, et al.: Directriz baseada em provas (S3) para o tratamento da alopecia androgenética nas mulheres e nos homens. J Dtsch Dermatol Ges 2011 Oct; 9 Suppl 6: S1-57.
- Kunz M, Seifert B, Trüeb RM: Sazonalidade da queda de cabelo em mulheres saudáveis que se queixam de queda de cabelo. Dermatologia 2009; 219(2): 105-110.
- Abell E, Munro DD: Tratamento intralesional de alopecia areata com acetonida de triamcinolona por injector a jacto. Br J Dermatol 1973 Jan; 88(1): 55-59.
- Tosti A, et al: Clobetasol propionato 0,05% sob oclusão no tratamento de alopecia totalis/universalis. J Am Acad Dermatol 2003 Jul; 49(1): 96-98.
- Nakajima T, Inui S, Itami S: terapia de pulso corticosteróide para alopecia areata: estudo de 139 pacientes. Dermatologia 2007; 215(4): 320-324.
- Joly P: A utilização de metotrexato sozinho ou em combinação com doses baixas de corticosteróides orais no tratamento da alopecia totalis ou universalis. J Am Acad Dermatol 2006 Oct; 55(4): 632-636.
- Mondaini N, et al: Finasterida 5 mg e efeitos secundários sexuais: quantos destes estão relacionados com um fenómeno nocebo? J Sex Med 2007 Nov; 4(6): 1708-1712.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2014; 24(6): 46-48
