A disfunção manifesta da tiróide é considerada um factor de risco estabelecido para doenças cardiovasculares graves. Em contrapartida, a situação permaneceu pouco clara no caso de disfunções ligeiras. Uma avaliação sistemática de 32 estudos com 1,3 milhões de participantes traz agora clareza: mesmo pequenos desvios na função tiroideia podem aumentar o risco de doenças cardiovasculares graves.
As hormonas da tiróide são importantes reguladoras do crescimento, diferenciação e homeostase integradora da energia. Orquestram o compromisso entre as exigências frequentemente conflituosas de fornecimento de energia e de substrato, ontogénese, termoregulação e respostas de combate e voo. Como mediadores lentos da carga alostática, representam o quarto nível de resposta ao stress após os sistemas nervosos sensorimotor e autonómico, a libertação de catecolaminas e a secreção de glucocorticóides. Não é, portanto, surpreendente que o seu papel como alternadores entre as funções anabólica e catabólica inclua também o sistema cardiovascular.
Factores de risco para doenças do sistema cardiovascular
Foi identificado um total de 32 publicações que investigaram uma possível associação entre desvios mínimos na função tiroideia e pontos terminais cardiovasculares importantes. Vários estudos com amostras de grandes dimensões constataram que a diminuição e/ou aumento da concentração de TSH previa a mortalidade cardiovascular, mortalidade por todas as causas ou pontos finais de MACE# compostos. Dois estudos descreveram mesmo uma correlação positiva entre a concentração de TSH* dentro da gama de referência e os eventos cardiovasculares. No entanto, em vários estudos, mesmo com grandes amostras, não foi encontrada qualquer associação entre a concentração de TSH e os principais pontos finais. As metanálises encontraram uma associação negativa entre a concentração de TSH e os rácios de perigo para eventos cardiovasculares, mas nenhuma associação clara com MACE.
* TSH = Hormona Estimulante da Tiróide
# MACE = grandes eventos cardiovasculares adversos
A situação era mais clara para a concentração livre de tiroxina (FT4). Seis estudos com uma grande amostra cumulativa encontraram uma associação positiva significativa entre FT4 e eventos cardiovasculares, incluindo desfechos compostos, mortalidade e cardioversores desfibriladores implantáveis apropriados (CDI). Em dois estudos, esta relação também estava presente quando a concentração de FT4 se limitava ao intervalo de referência. Apenas um estudo associou tanto a diminuição como o aumento das concentrações de FT4 com eventos cardiovasculares, isto incluiu sujeitos a receber terapia de reposição de levothyroxina e pode, portanto, ser devido a mecanismos fisiopatológicos ligeiramente diferentes. A meta-análise encontrou uma associação positiva entre FT4 e MACE e uma tendência para a doença cardiovascular.
A disparidade entre estes resultados, com um forte modelo de previsão monotónico para o FT4 mas uma associação muito menos clara do TSH aos pontos finais principais, pode ser atribuída a várias causas. Um destes poderia ser a considerável heterogeneidade dos resultados dos estudos incluídos, de modo que modelos de efeitos aleatórios menos potentes tinham de ser preferidos a modelos de efeitos fixos, especialmente para a associação da concentração de TSH com MACE. Outra explicação poderia ser uma relação em U entre a concentração de TSH e o risco de eventos cardiovasculares. Esta forma de interacção não linear foi encontrada em quatro estudos onde tanto a TSH diminuiu como a TSH aumentou a mortalidade prevista. Estudos com resultados negativos podem ter perdido esta complexa associação devido à utilização de modelos estatísticos demasiado simplificados. Contudo, é confirmado pelas meta-análises que mostram que tanto o hipotiroidismo subclínico como o hipertiroidismo prevêem a mortalidade cardiovascular.
Dois padrões diferentes
As evidências clínicas sugerem uma relação monotónica e inequívoca entre a concentração de FT4 e as arritmias cardíacas, que parece ser um dos mediadores mais importantes dos pontos terminais cardiovasculares. A relação entre níveis de TSH e arritmias cardíacas, mortalidade e outros resultados é menos clara e é melhor explicada por uma relação em U, possivelmente reflectindo a sobreposição de dois cenários diferentes: um tipo dishomeostático de arritmia tireostática resultante da tirotoxicose primária e uma resposta alostática com um aumento do ponto de ajuste do ciclo de feedback.
Prevenção e tratamento personalizados
A nova compreensão da dupla etiologia da ligação tirocardíaca tem implicações terapêuticas importantes. Em primeiro lugar, o limiar para o tratamento da tirotoxicose poderia ser ajustado no futuro para incluir o hipertiroidismo subclínico (SH). Esta decisão poderia ser apoiada pelos resultados de uma meta-análise mostrando um aumento de 24% do risco de mortalidade por todas as causas em SH. Contudo, os potenciais efeitos positivos de uma correcção mais intensiva da tirotoxicose de baixo grau devem ser ponderados contra os riscos de tratamento com agentes tireostáticos e terapia definitiva. A Associação Europeia da Tiróide recomenda o tratamento da SH em pessoas com 65 anos ou mais e em pessoas mais jovens com doenças cardiovasculares concomitantes.
No tratamento do hipotiroidismo, a situação é menos complicada. Aqui pode revelar-se vantajoso se os algoritmos de titulação da dosagem de levothyroxina se aproximarem do alvo por baixo e impedirem a concentração de T4 livre de entrar na zona do quartil mais alto da gama de referência. Esta consideração aplica-se também à profilaxia secundária do cancro da tiróide diferenciado (DTC). Consequentemente, as preocupações cardiovasculares foram também tidas em conta nas directrizes mais recentes quando a recomendação anterior de supressão universal do TSH em DTC de baixo e médio risco foi removida.
Fonte: Müller P, et al.: Pequenas perturbações da homeostase da tiróide e principais desfechos cardiovasculares – mecanismos fisiológicos e provas clínicas. Cardiovasc Med 2022; doi: 10.3389/fcvm.2022.942971.
CARDIOVASC 2022; 21(4): 38
