Em princípio, podem ocorrer complicações em qualquer altura após um tratamento de enchimento. Felizmente, as complicações graves são muito mais raras do que os efeitos secundários menores.
De longe a substância mais frequentemente utilizada para o aumento das rugas e substituição de volume em dermatologia estética é o ácido hialurónico (HA). É o glicosaminoglicano natural que dá estrutura e volume à pele e retém a humidade devido à sua hidrofilicidade. Consequentemente, o turgor da pele é aumentado e a sua elasticidade melhorada. HA também estimula os fibroblastos, o que aumenta a capacidade de ligação à água da derme [1]. Assim, a espessura da pele pode ser melhorada como um efeito directo do HA [2]. Contudo, de acordo com os conhecimentos actuais, o HA não tem efeito medicinal real; a sua utilização é puramente física e é adequado para aumentar as rugas e para a substituição de volume e, em menor grau, adicionalmente para melhorar a textura da pele. Por definição, uma substância sem um efeito principal real não pode ter quaisquer efeitos secundários, mas podem ocorrer complicações durante as injecções cirúrgicas. A sua frequência depende da experiência do médico, da técnica utilizada (injecções superficiais ou profundas), do local de injecção (por exemplo, região periorbital), do produto utilizado, mas também das expectativas do paciente [3].
As complicações devem ser classificadas correctamente
Complicações comuns: Os doentes devem ser alertados para reacções cutâneas comuns e normais após a injecção. É praticamente obrigatório que minutos a horas após a injecção com HA haja uma vermelhidão sobreaquecida, ligeiramente endurecida e inchada(Fig. 1). Esta é uma reacção normal e esperada que é auto-limitada dentro de 24 horas e não tem qualquer valor clínico. É importante abordar esta situação explicitamente e com antecedência. Se isto não for feito, pode ser mal diagnosticado como uma infecção ou uma reacção exagerada ao material de enchimento, o que também pode levar a medidas imediatas exageradas e até a antibioticoterapia intravenosa hospitalar.
Fig. 1: Inchaço sobreaquecido com injecção inicial da prega nasolabial.
Um efeito secundário relativamente frequente que é importante salientar é a formação de uma pequena formação de soro no sentido de urticária factícia no local da injecção. Se for um profissional inexperiente, isto pode ser mal interpretado como formação de nódulos devido a uma injecção demasiado superficial com risco de sobrecorrecção [4, 5]. Outros exemplos de complicações comuns incluem a dor durante a própria injecção e pequenas alterações causadas pela própria injecção. Isto inclui edema ligeiro, vermelhidão e formação de hematoma(Fig. 2) – estas complicações dependem do local de tratamento, do produto escolhido e da técnica de tratamento. Especialmente o inchaço dos lábios após as injecções é quase obrigatório, frequente na zona periorbital e relativamente raro na zona da prega nasolabial. Quanto mais reticulado for o HA, ou seja, quanto mais viscosa for a substância semelhante ao gel, mais frequentemente ocorrem os efeitos secundários. O uso de técnicas de injecção suave pode reduzir a frequência e extensão de tais efeitos, mas nunca podem ser completamente evitados, mesmo com o maior cuidado.
Fig. 2: Hematoma suborbital sob o olho
Outra complicação muito comum é o implante visível(Fig. 3). A razão para isto é sempre que a injecção do HA foi realizada de forma demasiado superficial. Em casos excepcionais, o efeito também pode ser causado pela escolha errada do produto quando o HA altamente reticulado é injectado por via intradérmica. Também aqui se podem evitar complicações através de uma técnica de injecção correcta e um bom planeamento do procedimento com estimativa do resultado final viável e realista.
Fig. 3: Formação de bolsos devido à acumulação de material de enchimento na zona dos olhos
Raras complicações: Em geral, pode-se afirmar que, ao contrário de outras intervenções, tais como tratamentos com botulinum com um início de acção retardado, o resultado definitivo de um tratamento de aumento é sempre conhecido após a conclusão do tratamento. O início retardado da acção não ocorre, portanto, com o tratamento com cargas. Se o resultado após o tratamento for bem sucedido e como desejado, pode-se assumir que este resultado também irá durar, o efeito de volume é imediato e não é de esperar um desenvolvimento latente do efeito.
Felizmente, as infecções após injecções de HA são extremamente raras. O procedimento de tratamento é o mesmo que após a cirurgia. Além disso, a necrose pode ocorrer por injecção intra-arterial de HA, o que constitui uma complicação grave. É imediatamente reconhecível durante a própria injecção e ocorre frequentemente durante os tratamentos da região glabelar(Fig. 4) [4], mas também tem sido descrita como necrose da ponta nasal no contexto do tratamento das pregas nasolabiais [5].
Fig. 4: Necrose glabela
Típica é uma descoloração da área de injecção (a chamada descoloração). Como medida imediata, a aspiração imediata com a agulha ainda in situ, é indicada a aplicação de compressas quentes. Além disso, uma pasta de nitroglicerina a 25% deve ser massajada e a HA dissolvida usando hialuronidase na mesma sessão. Uma consulta de acompanhamento diário subsequente é importante para abordar adequadamente qualquer cicatrização de feridas [7].
Os nódulos podem aparecer em diferentes formas durante o tratamento com HA. Uma delas é a acumulação superficial de material de enchimento. A razão para isto é o uso indevido da técnica de injecção – consequentemente, quanto melhor treinado for o praticante, menos frequentemente esta complicação ocorre. Os nódulos clinicamente detectáveis são mal interpretados sem biopsia e trabalho histológico em termos de uma complicação do produto e muitas vezes não devido a um erro técnico. Cientificamente correcto, fala-se de “nódulos”, a menos que haja provas de biopsia de verdadeiros granulomas(Fig. 5). Além disso, os nódulos específicos do produto devem ser mencionados como uma possível complicação, que pode ser causada por ácido poliláctico (escultura de ácido poliláctico), mas também por hidroxi-apatide (Radiesse) e ocorrer em profundidade.
Fig. 5: Só a histologia pode confirmar o diagnóstico de um verdadeiro granuloma.
Também relativamente raras são as complicações tardias, que geralmente se manifestam como nódulos ou nódulos sob a forma de reacções fibrosas do corpo estranho, granulomas ou infecções supurativas crónicas (biofilmes). Estas são raras e quase nunca ocorrem nas implantações de HA. Um granuloma (do latim granulum “granule”) é uma formação de tecido nodular e inflamatório de células epitélioides, células mononucleares ou células gigantes. Ocorre geralmente como reacção a processos crónicos, alérgicos ou infecciosos ou como reacção de corpo estranho, que é de longe a reacção mais comum à utilização de cargas permanentes. Na histologia, os granulomas podem ser caracterizados pelo seu tamanho e estrutura histológica, razão pela qual uma biópsia é obrigatória em caso de formação de nódulos.
Uma complicação extremamente rara e controversa são os chamados biofilmes. Estas são infecções bacterianas latentes causadas pela própria injecção. As colónias de microrganismos protegem-se do sistema imunitário através dos agentes patogénicos formando uma superfície inerte semelhante a um encapsulamento. Além disso, os biofilmes são caracterizados pelo corpo estranho implantado e colónias aderentes que, devido ao seu encapsulamento, não têm inicialmente qualquer valor de doença. No entanto, se ocorrer novamente um trauma, como a reinjecção, os biofilmes podem ser reactivados, resultando ocasionalmente numa infecção purulenta crónica recorrente associada à formação de granuloma [8]. Devido ao encapsulamento dos organismos e ao período de incubação, que pode durar meses, uma cultura bacteriológica bióptica pode ser negativa. Nestes casos, a microscopia de epifluorescência é a única possibilidade de detecção [9].
Complicação ou efeito secundário aceitável?
As complicações variam em função do doente e da situação inicial da doença: O doente basalioma doente é curado por uma medida cirúrgica e está grato, mesmo com uma cicatriz possivelmente inestética. Para o doente estético, uma reacção adversa inofensiva a curto prazo (como inchaço ou hematoma) já pode significar uma complicação grave. Em termos de estética, portanto, o resultado final deve necessariamente ser melhor do que o ponto de partida, caso contrário é uma complicação. Na dermatologia estética, as complicações são portanto muito mais frequentes do que na dermatologia clássica e a linha entre o sucesso e o fracasso é extremamente estreita.
Complicações relacionadas com o médico: As razões para a ocorrência de complicações devem-se principalmente às competências do médico. As injecções defeituosas são de longe a causa mais comum (dor durante a injecção, formação de hematoma, implante visível). Estes podem ser evitados através de uma boa formação e, sobretudo, de uma formação contínua regular do médico assistente. Isto inclui a manipulação de materiais de enchimento, ajustamentos das técnicas de injecção e a troca correspondente com colegas que trabalham na estética, mas também conhecimentos anatómicos exactos para a área a ser tratada e conhecimentos sobre a eficiência do produto escolhido.
O planeamento preciso e a determinação prévia da intervenção e dos cuidados posteriores são tanto parte de um tratamento bem sucedido como um diagnóstico exacto e a decisão sobre como, com que técnica, e com que produto, em que quantidade, o problema deve ser abordado. Apenas aqueles que podem apresentar antecipadamente um plano de tratamento definido com precisão estão também em posição de informar plenamente o paciente sobre o resultado e os possíveis riscos. As próprias competências técnicas e profissionais precisam de ser postas à prova: o terapeuta está profissionalmente equipado para corrigir a região periorbital difícil de tratar com fillers, e os fillers a serem utilizados para isso são acessíveis? Além disso, a forma de lidar com quaisquer complicações deve ser planeada antes do procedimento.
Complicações relacionadas com o paciente: O próprio paciente também pode ser a causa de complicações. Muitos são ambivalentes quanto ao seu primeiro procedimento estético – por um lado, uma expectativa excessiva pode frequentemente ser observada, e por outro lado, ainda não foi criada uma base real de confiança entre médico e paciente. Muitas vezes o paciente espera que a ruga desapareça completamente sem qualquer mudança visível. Esta expectativa deve-se principalmente ao desconhecimento das opções de tratamento e limitações. As expectativas devem ser colocadas em perspectiva. Uma profunda conversa explicativa com iluminação de todas as tonalidades do tratamento, em particular também os possíveis efeitos secundários indesejáveis, mostra competência e cria confiança. Além disso, deve ser explicado que são possíveis efeitos secundários menores, tais como inchaço, vermelhidão ou formação de hematoma e de forma alguma equivalem a uma complicação.
Complicações relacionadas com o produto: O produto injectado é extremamente raramente uma razão para complicações, uma vez que o HA não tem qualquer efeito químico real, mas é usado principalmente fisicamente como uma substituição de volume. A situação é diferente com fillers semi-permanentes como o ácido poliláctico. Ácido Poliláctico [PLLA]) ou Hidroxiapatite de Cálcio (CaHyAp). Ambas as substâncias provocam um estímulo de colagénio tipo I após uma injecção profunda. Especialmente a PLLA, que é reconstituída em água destilada, não tem inicialmente nenhum efeito de volume físico real. Dependendo da preparação da solução (PLLA), da diluição e do tempo de reconstituição, bem como da técnica de injecção (PLLA e CaHyAp), a formação de nódulos pode aumentar.
No início da utilização de injecções de PLLA, houve uma incidência acima da média de formação de nódulos pronunciados. A ocorrência de nódulos pode ser reduzida ao mínimo através de uma maior diluição da substância seca (em vez de 3 ml, recomenda-se agora uma diluição de 9 ml), um tempo de reconstituição mais longo (dissolver 24 horas antes da injecção) e outras técnicas de injecção (exclusivamente injecções dérmicas profundas) [10].
Conclusão
Na dermatologia estética, os efeitos secundários que são aceites por via de regra na dermatologia clássica já são considerados complicações graves. Consequentemente, nesta sub-disciplina, deve ser dada ainda mais atenção do que é habitual a um nível extremamente elevado de diligência devida. Além disso, o paciente deve ser previamente informado em pormenor sobre todas as possibilidades de um efeito indesejável: A informação antes do procedimento é interpretada como um esclarecimento, mas depois do procedimento é interpretada como uma desculpa.
Em princípio, as complicações com HA são relativamente raras e, felizmente, quando ocorrem, são também relativamente inofensivas, uma vez que são geralmente de curta duração e auto-limitadas. É também importante notar que muitas complicações podem ser evitadas se se tiver um bom conhecimento dos produtos a injectar. pode ser contornada por uma técnica refinada. A complicação demasiado frequente do implante visível é um exemplo adequado. O granuloma ou formação de corpos estranhos ocorre principalmente com cargas estimulantes, mas quase nunca com aumentos de HA. No entanto, deve ser exigido aqui que os nódulos presentes sejam também confirmados biopticamente como granulomas, uma vez que as acumulações de enchimento são muitas vezes mal interpretadas como granulomas ou reacções de corpo estranho fibrosante devido a uma técnica de injecção inadequada – isto deve ser evitado. O principal problema com a formação de nódulos é que esta pode ocorrer com uma latência de meses a anos.
Deve notar-se, contudo, que devido ao número crescente de tratamentos por diferentes médicos com diferentes técnicas e aptidões, o risco e o número de complicações irá certamente aumentar no futuro. Mais uma razão para advogar que os procedimentos dermatológicos estéticos pertencem às mãos de um perito experiente e altamente treinado.
Bibliografia da editora
