No quarto congresso dos Jovens Médicos de Família Suíça (JHaS) em Thun, o Prof. Dr. Peter Schmid-Grendelmeier, Médico Chefe da Clínica de Dermatologia do Hospital Universitário de Zurique, falou sobre as alergias, que são frequentemente encontradas na prática familiar. Com base em perguntas de pacientes, apresentou o tema de uma forma praticamente relevante e deu uma ampla visão geral dos alimentos, veneno de insecto, pêlo de animais e alergias ao pólen.
(ag) Segundo o Prof. Dr. Peter Schmid-Grendelmeier, Médico Chefe da Clínica de Dermatologia do Hospital Universitário de Zurique, as alergias respiratórias e alimentares em particular são relativamente comuns. As alergias a medicamentos e ao veneno de insectos, por outro lado, são muito mais raras (Tab. 1).
A questão no centro do congresso JHaS em Thun era o papel do clínico geral no diagnóstico global e no conceito terapêutico das alergias. Uma coisa é certa, as seguintes preocupações serão repetidamente encontradas no consultório do médico de família:
- Estou sempre a espirrar, sou alérgico ao gato dos nossos vizinhos?
- Não posso tolerar leite e salsicha, nem fruta. Tenho alguma alergia alimentar?
- A nossa criança tem uma erupção cutânea em todo o seu corpo após uma picada de abelha. Precisamos de fazer alguma coisa?
- A minha alergia pode ser dessensibilizada?
O diagnóstico baseia-se num historial detalhado, a clínica, testes cutâneos (in vivo), testes serológicos (in vitro) e testes de provocação.
Conhecimento para a prática
Se quiser trabalhar no primeiro dos casos acima mencionados como clínico geral, precisa de saber para a história que especialmente o pólen (12-18%) são fontes frequentes de alergia nas alergias por inalação. Seguem-se os ácaros do pó da casa (3-8%) e os epitélios animais (2-9%). 1-5% da população é alérgica a esporos de bolor. Na asma sazonal com rinoconjuntivite, deve ser dada especial atenção à natureza dos sintomas, à época do ano, à dependência do tempo/local, à história familiar e pessoal, e às provas de alergia alimentar. Os alergénios exteriores (como o pólen) levam a formas sazonais, os alergénios interiores (como o pêlo de gato) levam a formas pereneais. A polinose é desencadeada por pólen de árvores, gramíneas ou ervas, com a estação alta a durar de cerca de Janeiro a Junho para as árvores, de cerca de Maio a Setembro para as gramíneas e de cerca de Julho a Novembro para as ervas. A conjuntivite alérgica inclui sintomas oculares bilaterais, tais como prurido grave, secreção aquosaica, vermelhidão e fotofobia. Para se poder avaliar alguém que aparece no consultório do GP com a primeira pergunta, deve saber-se que a conjuntivite alérgica ocorre frequentemente juntamente com a rinite alérgica (ataques de espirros, obstrução nasal, prurido, hiposmia, rinorreia aquosa) e ocorre principalmente em menores de trinta anos e especialmente em ligação com alergénios sazonais (ou seja, pólen e não pêlo de gato). Em 30-40% dos doentes, a rinite alérgica é acompanhada de asma com tosse irritável, aperto, dispneia ao esforço e estridor expiratório.
Teste da picada e CAP-FEIA
“Na prática, um teste de picada é útil para alergias de tipo imediato”, diz o Prof. Schmid-Grendelmeier. Se quiser testar uma alergia ao pólen em vez de uma alergia ao gato no caso 1, deve usar bétula, amieiro, aveleira e cinza nas árvores, uma mistura de erva (centeio) nas gramíneas e artemísia e tasneira (tasneira) nas ervas aromáticas. Os falsos resultados positivos deste teste podem geralmente ser obtidos com urticária factícia e com substâncias de teste que libertam histamina, tais como queijo, falso negativo com ingestão de medicamentos (anti-histamínicos, drogas psicotrópicas). Para garantir que não é realizado nenhum teste falso positivo, NaCl pode ser contra-testado. No caso oposto, a histamina pode ser utilizada.
O CAP-FEIA (RAST) é um teste quantitativo in vitro para mais de 300 alergénios. Os testes de tiragem são semi-quantitativos com 6-20 alergénios/faixa. Pode ser aplicado em função dos sintomas/grupo alergénico. Se se tomar o valor IgE e este for elevado, isto não significa que haja uma alergia. “É verdade que as concentrações crescentes de IgE estão associadas a uma maior probabilidade de sintomas clínicos. Mas este valor nunca substitui a história médica. Porque: a sensibilização não é o mesmo que alergia. Só quando os sintomas são acrescentados, se pode assumir uma alergia”, aconselha o Prof. Schmid-Grendelmeier.
Alergia alimentar
Em relação ao segundo caso acima mencionado, os seguintes esclarecimentos úteis devem ser efectuados na prática:
- História médica
- Teste de rastreio de alergia alimentar (NMA): Fx5 (leite de vaca, ovo, soja, amendoim, bacalhau, trigo)
- Teste de rastreio para alergias inalantes: Sx1 (bétula, gramíneas, artemísia, ácaro, gato, alternaria).
Segundo a EAACI, entre as reacções não tóxicas existe uma NMA induzida imunologicamente e uma intolerância alimentar não imunologicamente induzida, a primeira das quais pode ou não ser mediada por IgE (Fig. 1) .
“Como máxima, pode-se dizer sobre as NMAs causadas imunologicamente: elas variam de banais a fatais. E para a intolerância alimentar não imunológica: muitas vezes grande agonia, raramente para o hospital”, explicou o Prof. Schmid-Grendelmeier.
Os sintomas de alergia alimentar incluem predominantemente síndrome de alergia oral (SAO) bem como sintomas cutâneos, respiratórios e, menos frequentemente, gastrointestinais e cardiovasculares. É provável que a génese alérgica mediada por IgE esteja presente:
- Alergia conhecida por inalação/atópia
- sintomas sugestivos de uma alergia como o prurido oral ao comer os alimentos e sintomas alérgicos gerais (urticária, asma, choque)
- Reclamações em estreita ligação temporal com o consumo alimentar (minutos, algumas horas).
Algumas reacções cruzadas típicas estão listadas no Quadro 2. No caso de alergias alimentares, pode ser realizado um teste de preço-para-picar, mas é preciso ter cuidado pois pode ocorrer anafilaxia se a sensibilização for elevada.
Reacções alérgicas às picadas de insectos
“É preciso saber que os venenos dos insectos (como no caso 3), os alimentos e os medicamentos são, em princípio, os três estímulos mais frequentes da anafilaxia. Basicamente, as reacções às picadas podem ser classificadas de acordo com a gravidade (de acordo com H.L. Müller): O grau I corresponde a urticária, o grau II a angioedema, vómitos, diarreia ou náuseas, o grau III a dispneia, disfagia, fraqueza, sonolência, tosse ou estridor e o último quarto grau a uma queda na pressão arterial, colapso, perda de consciência, incontinência e cianose”, explicou o Prof. Schmid-Grendelmeier. Uma medida útil para os dois primeiros graus é um kit de emergência com dois comprimidos de prednisona (glucocorticóide) e dois comprimidos de anti-histamínico/anti-H1, bem como instruções precisas do paciente para o seu transporte e utilização. Para os graus III-IV, o mesmo conjunto mais um auto-injector de adrenalina e uma avaliação alergológica relativa à imunoterapia específica (SIT) é útil.
Desensibilização
Existem duas vias de aplicação do SIT: subcutânea e sublingual. Quanto à eficácia do SIT, pode geralmente dizer-se que é significativamente menos eficaz para alergias e bolores alimentares do que para ácaros, epitélio de gato ou polinose. Dessitiza mais eficazmente o veneno do himenóptero (hymenoptera).
As complicações que podem ocorrer durante a SIT são (em 20-30% dos casos) reacções locais excessivas, que podem ser geridas através do arrefecimento e esteróides tópicos, bem como a distribuição para ambos os braços ou protecção anti-histamínica (1 tbl 1 hora antes da injecção). No caso das reacções gerais mais raras, a dose deve ser reduzida pelo menos 1-2 níveis ou deve ser considerada a sua eventual descontinuação.
“Todos os doentes são instruídos sobre possíveis reacções alérgicas e equipados com um kit de emergência. Para adultos, isto consiste, por exemplo, em dois comprimidos de Xyzal® à 5 mg e dois comprimidos de prednisona à 50 mg”, concluiu a sua palestra o Prof. Schmid-Grendelmeier.
Fonte: “Allergien in der Hausarztpraxis – Bewährtes und Neues zu Abklärung und Therapie” (Alergias no Consultório de Clínica Geral – Ensaiadas e Testadas e Novos Métodos de Diagnóstico e Terapia), palestra no 4º Congresso JHaS, 5 de Abril de 2014, Thun
PRÁTICA DO GP 2014; 9(6): 42-44
