Se houver placas ou pústulas eritematosas e escamosas na zona genital, deve ser considerada a tinea. Para evitar a alopecia cicatrizante, o tratamento antifúngico rápido deve ser iniciado após a realização de uma cultura micológica. Após iniciar a terapia antifúngica, deve esperar-se uma forte reacção inflamatória, especialmente em pacientes barbeados.
Uma história de caso para ilustrar o diagnóstico e possível curso da tinea genitalis.
História: Uma paciente feminina de 26 anos de idade apresentou à nossa clínica ambulatorial devido a uma erupção cutânea na zona genital que tinha estado presente durante quinze dias. Apesar da aplicação de Elocom® creme durante uma semana, este continuou a espalhar-se. Até uma semana antes do início das queixas, o paciente viajou pelo Sudeste Asiático e teve repetidas relações sexuais protegidas com um turista do sudeste asiático. Depila regularmente o cabelo na zona genital (barbear a húmido). Ela não tem animais de estimação.
Quadro clínico: Na área dos mons pubis, foram vistas placas eritematosas marcadas e pústulas isoladas. Também observámos áreas alopécicas. Sem linfadenopatia e sem febre; condição geral geral boa (Fig. 1).
Diagnóstico: As hifas fúngicas eram visíveis na preparação directa, razão pela qual fizemos o diagnóstico de tinea corporis na zona genital. Trichophyton interdigitalis (antigamente Trichophyton mentagrophytes) foi detectado na cultura, onde uma variante zoofílica se manifestou na sequenciação do ADN. A cultura bacteriana a partir de pústulas foi negativa.
Curso: Foi iniciada a terapia sistémica com terbinafina 250 mg/d e iniciado o tratamento local com creme Imazol®. Devido a dores maciças na zona genital, a paciente voltou a apresentar-se como um caso de emergência após três dias. Clinicamente, houve um inchaço acentuado na área das placas eritematosas e um aumento da vermelhidão, bem como nódulos parcialmente flutuantes e inchaço doloroso dos gânglios linfáticos na região inguinal em ambos os lados (Fig. 2 e 3) . Consequentemente, completámos o tratamento com 50 mg de prednisona e terapia analgésica. Após um total de uma semana de prednisona e seis semanas de terbinafina, as lesões sararam com cicatrizes (Fig. 4).
Mais casos
Entre Março e Julho de 2014, foi observada uma acumulação impressionante de micoses genitais semelhantes no ambulatório dermatológico do Hospital da Cidade de Triemli e do Hospital Universitário de Zurique. Cinco homens e uma mulher com queixas semelhantes viajavam também no Sudeste Asiático uma a duas semanas antes do início das queixas e tinham lá protegido o sexo, quatro dos cinco homens com prostitutas locais. Antes de chegarem aos nossos ambulatórios, utilizavam esteróides tópicos, antifúngicos ou cremes antibióticos.
Clinicamente, todos os pacientes mostraram um quadro semelhante com placas eritematosas e escamosas bem definidas na área dos mons pubis, dos labia majora ou da haste proximal do pénis; além disso, existiam pústulas isoladas. (Fig. 5-7) As lesões genitais foram as primeiras em todos os pacientes, mas no curso observaram outros locais (nádegas, pescoço, lábios, antebraço). Quatro pacientes tinham uma área genital raspada. Os gânglios linfáticos dolorosos inchados podem ser palpados em três pacientes. Na preparação directa das escalas de todos os pacientes encontramos hifas fúngicas, na cultura micológica T. interdigitale cresceu, enquanto a sequenciação por PCR também mostrou um tipo zoofílico.
Todos os pacientes receberam terapia antifúngica sistémica (seis pacientes terbinafina, um paciente itraconazol) entre duas e dez semanas. A terapia local variou entre ciclopirox, clotrimazol, terbinafina e creme Fucidin® e betadinegazeno. Tal como no caso do primeiro paciente descrito, outros três pacientes sofreram de uma reacção inflamatória local extremamente grave pouco depois do início da terapia antifúngica sistémica, razão pela qual a prednisona foi administrada sistemicamente em cada caso (6-21 dias). Três pacientes receberam antibioticoterapia sistémica adicional.
Um total de quatro pacientes teve de estar de baixa por doença durante 6 a 14 dias devido a dores. Devido a dores maciças, dois pacientes tiveram mesmo de ser hospitalizados durante 3 e 14 dias, respectivamente. Após a cura, foi observada uma alopecia cicatrizante na área dos mons pubis em quatro pacientes.
Pronunciada reacção inflamatória local
Curiosamente, todos os quatro pacientes com uma reacção inflamatória local pronunciada rasparam regularmente a sua área genital. A barba leva a uma ruptura da barreira mecânica, pela qual os dermatófitos epidermotróficos obtêm acesso à derme através de estruturas capilares destruídas. Por exemplo, os granulomas Majocchi nas pernas inferiores das mulheres estão associados à depilação regular [1]. Além disso, sabe-se que os dermatófitos zoofílicos podem desencadear uma reacção inflamatória fulminante nos seres humanos [2]. A terapia tópica com esteróides utilizada inicialmente é também susceptível de desempenhar um papel. É bem concebível que a sua descontinuação tenha aumentado uma reacção inflamatória local.
Transmissão sexual de uma lata?
Uma vez que todos os pacientes tiveram relações sexuais durante as suas viagens pelo Sudeste Asiático e as lesões genitais apareceram prontamente em primeiro lugar, assumimos a transmissão sexual.
Na literatura que conhecemos, apenas um caso de tinea genital sexualmente transmissível (T. mentagrophytes) foi descrito, que também foi acompanhado por uma forte reacção inflamatória [3]. Em geral, as infecções com dermatófitos são mais comuns em áreas tropicais, uma vez que o clima quente e húmido pode levar a macerações cutâneas. Além disso, a infecção por fricção durante as relações sexuais é simplificada. A série de casos de Espanha e da Namíbia descreve que as prostitutas sofrem mais frequentemente de tinea cruris [4,5]. No entanto, não é claro porque é que os nossos pacientes sofriam de uma estirpe zoofílica. É possível que a infecção tenha sido facilitada pela coexistência muito próxima de seres humanos e animais em certas áreas.
Tinea genitalis – uma nova entidade de uma DST?
Uma vez que a epidemiologia de uma infecção por fungos filamentosos dificilmente é alterada pelo contacto sexual, provavelmente não é possível falar de uma doença venérea. No entanto, é importante notar que – como os estafilococos resistentes à meticilina, por exemplo – os fungos filamentosos podem ser sexualmente transmitidos. Se a acumulação dos casos descritos é uma coincidência ou se vamos agora encontrar este quadro clínico com mais frequência ainda está por ver. Devido à rápida actividade de viagem dos jovens adultos em particular, é bem possível uma incidência crescente.
Literatura:
- Lepage JC: Fonte do granuloma de Majocchi. J Am Acad Dermatol 1983; 8: 260.
- Nenoff P, Herrman J, Gräser Y: Trichophyton mentagrophytes sive interdigitale? Um dermatófito ao longo do tempo. J Dtsch Dermatol Ges 2007; 5: 198-202.
- Mølenberg D, Deleuran M, Sommerlund M: Connubial tinea gladiatorum due to Trichophyton mentagrophytes. Mycoses 2010; 53: 533-534.
- Otero L, Palacio V, Vazquez F: Tinea cruris em prostitutas femininas. Mycopathologia 2002; 153: 29-31.
- Bakare RA, et al: Pattern of sexually transmitted diseases among commercial sex workers (CSWs) in Ibadan, Nigeria. Afr J Med Sci 2002; 31: 243-247.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(4): 12-14
