MitraClips: O que dizem os estudos?

A utilização da reparação percutânea da válvula mitral utilizando um dispositivo MitraClip para o tratamento de regurgitação mitral (moderadamente) funcional grave é controversa. Os estudos anteriores foram interrompidos devido a um recrutamento insuficiente ou eram negativos. Com o estudo COAPT, está disponível pela primeira vez um resultado positivo no que diz respeito à frequência de hospitalização e aos parâmetros secundários (incluindo a mortalidade por todas as causas). Uma discussão dos resultados de estudos anteriores.

A cardiologia mudou drasticamente nas últimas décadas com grandes avanços na compreensão e tratamento das doenças cardíacas. Por conseguinte, é agora difícil para os médicos de clínica geral cuidarem sozinhos de pacientes com doenças cardíacas. A insuficiência cardíaca, que é comparável a tumores malignos em termos de mortalidade e morbilidade [1], requer diagnóstico e terapia especializada [2].

Estado e epidemiologia da insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca é um complexo de sintomas, ou seja, uma síndrome e uma condição secundária de várias doenças cardíacas. Apesar de todos os protestos, infelizmente também é demasiadas vezes insuficientemente esclarecido e tratado na Suíça. O envolvimento de um especialista, nomeadamente um cardiologista, é uma necessidade absoluta.
A Sociedade Europeia de Cardiologia (CES) teve em conta este desenvolvimento ao produzir directrizes abrangentes que definem procedimentos baseados em evidências não só para a cardiologia interventiva, ritmologia e insuficiência cardíaca, mas também para muitas outras áreas da cardiologia.

A insuficiência cardíaca é epidemiologicamente relevante. Existem actualmente cerca de 200.000 doentes com insuficiência cardíaca na Suíça, com cerca de 10.000 novos casos por ano [2,3]. A insuficiência cardíaca é a razão mais frequente para a hospitalização entre as crianças de 65 anos de idade >. O aumento do envelhecimento e melhores opções de tratamento para doenças cardíacas agudas são as causas mais importantes da prevalência e incidência crescentes de insuficiência cardíaca.

Algoritmos de tratamento

Outro facto é a terapia medicamentosa insuficiente, orientada para o alvo, com inibidores da ECA (resp. bloqueadores dos receptores de angiotensina [ARB]), bloqueadores beta e inibidores de aldosterona (antagonistas dos receptores de mineralocorticóides, ARM) [4]. Na figura 1 é apresentada uma visão geral do algoritmo de tratamento para pacientes com HFrEF sintomática. Se os pacientes ainda são sintomáticos apesar da terapia prolongada com medicamentos de “nível 1”, as medidas de “nível 2” devem ser consideradas ou utilizadas. Valsartan/sacubitril ^(Entresto®) está actualmente a ser utilizado como um medicamento de “nível 2” de acordo com o estudo PARADIGM [5]. O mesmo se aplica à utilização de ivabradina ^{(Procoralan®}) e à ressincronização cardíaca.

Insuficiência cardíaca e reparação percutânea da válvula mitral

O significado de um novo conceito de tratamento não é claro: reconstrução percutânea da válvula mitral usando dispositivos MitraClip. Deve ser utilizado em doentes com insuficiência cardíaca com regurgitação mitral funcional moderada a grave (pelo menos classe 3 [6]). Até há poucos dias, o MitraClip não foi aprovado para doentes com insuficiência cardíaca com regurgitação mitral funcional nos EUA (à espera do ensaio COAPT, ver abaixo e [7]) e tinha uma indicação IIb (nível de evidência C) na Europa: O julgamento RESHAPE foi interrompido porque a taxa de recrutamento foi menor do que o inicialmente previsto. O estudo RESHAPE-HF1-FU ainda tinha o objectivo de completar o estudo RESHAPE em Maio de 2015. Contudo, o site oficial foi actualizado pela última vez em Agosto de 2016; o estatuto de recrutamento é desconhecido [8].

O estudo MITRA-FR apresentado no Congresso do CES em Agosto de 2018 foi negativo em 304 pacientes [9]. 452 pacientes foram recrutados e 145 excluídos durante o processo de rastreio. 109 pacientes pertenciam em última instância ao grupo de intervenção e 137 ao grupo de controlo. Participaram 37 centros de estudo em França, resultando numa média de 6,6 pacientes em cada centro. Foram incluídos doentes sintomáticos (NYHA II a IV) com insuficiência cardíaca com regurgitação mitral secundária (definida como área de orifício regurgitante eficaz (ERO) de >20 mm2 ou volume regurgitante de >30 ml por batimento) e LVEF de 15-40%. A fase de recrutamento decorreu entre Dezembro de 2013 e Março de 2017. Os centros tinham de ter experiência com intervenções percutâneas e pelo menos cinco estudos vasculares Abbott MitraClips previamente implantados. O parâmetro primário combinado (aos 12 meses) era a mortalidade por qualquer causa ou hospitalização não planeada por insuficiência cardíaca. Os pontos finais secundários foram EF ventricular esquerdo, LVESD e LVEDD, volume do LV, gravidade da regurgitação mitral pós-intervenção, classe NYHA, teste de caminhada de 6 minutos (6-MWT), BNP e EQ-5D (“European Quality of Life 5-Dimension Scale”).

As características demográficas e clínicas eram semelhantes nos grupos de intervenção e controlo, excepto que um enfarte do miocárdio anterior era mais comum no grupo de intervenção. A idade média era de setenta anos. A classe II da NYHA poderia ser atribuída a 36,8% do grupo de intervenção vs. 28,9% do grupo de controlo, a classe III da NYHA a 53,9% vs. 63,2%. A LVEF foi de 33,3% no grupo de intervenção contra 32,9%. O ERO em ambos os grupos era de 31 ^mm2 e o volume de regurgitação era de 45 ml cada. O BNP foi 765 ng/l vs. 835 ng/l. A taxa de complicação periprocedural foi relativamente alta, 14,6%. Os parâmetros primários e secundários não foram estatisticamente diferentes (parâmetro primário: p=0,53).

Em resumo, trata-se de um ensaio aleatório controlado prospectivo (CRT) relativamente pequeno com – pode ser assumido – centros relativamente pequenos e relativamente inexperientes.

Intervenção da válvula mitral: de volta ao funcionamento para regurgitação mitral funcional

O estudo COAPT, também patrocinado pela indústria envolvida (Abbott Vascular), foi apresentado há apenas alguns dias no TCT 2018. Pela primeira vez, mostra um efeito estatisticamente significativo e favorável nas hospitalizações repetidas devido a insuficiência cardíaca e uma baixa taxa de complicações com o MitraClip em doentes com insuficiência cardíaca com regurgitação mitral funcional [7]. O MitraClip também reduziu a mortalidade por todas as causas, o que na realidade foi um ponto final secundário.

No estudo do COAPT, foram recrutados 614 pacientes. O grupo de intervenção consistiu em 302, o grupo de controlo de 312 pacientes. Um total de 78 locais de estudo nos EUA e Canadá participaram. Foram incluídos doentes sintomáticos (NYHA II a IV) com insuficiência cardíaca com regurgitação mitral secundária (definida como moderada [Grad 3+] a grave [Grad 4+]) e LVEF de 20-50%. A fase de recrutamento decorreu entre Dezembro de 2012 e Junho de 2017. O ponto final primário (aos 24 meses) foi a hospitalização não planeada devido a insuficiência cardíaca e à ausência de uma complicação relacionada com MitraClip aos 12 meses. Os pontos finais secundários foram o grau de regurgitação mitral e a morte por qualquer causa aos 12 meses. Pontos finais combinados relacionados com morte ou hospitalização por insuficiência cardíaca aos 24 meses, qualidade de vida (KCCQ), os 6-MWT, frequência de hospitalização por qualquer causa, classe NYHA ou morte por qualquer causa aos 24 meses.

As características demográficas e clínicas eram semelhantes nos grupos de intervenção e controlo. A idade média foi de 71,7 anos no grupo de intervenção e 72,8 anos no grupo de controlo. 42,7% do grupo de intervenção correspondia à classe II da NYHA, no grupo de controlo este era de 35,4%. A insuficiência cardíaca de classe III da NYHA foi observada em 51% (grupo de intervenção) contra 54% (grupo de controlo). LVEF era 31,3% vs. 31,3%, ERO era 41 mm2 vs. 40 mm2, volume de regurgitação era 59 ml vs. 57 ml, e BNP era 1014 ng/l vs. 1017 ng/l. A taxa de complicações após 12 meses foi baixa a 5,2%. O resultado relativo à hospitalização do ponto final primário devido a insuficiência cardíaca alcançou significado estatístico a favor do grupo de intervenção (p<0,001). Todos os parâmetros secundários foram também estatisticamente melhores a favor do grupo de intervenção.

Em resumo, trata-se de uma CRT pela primeira vez com uma população de doentes maior em comparação com o ensaio MITRA-FR. Embora especialistas de renome tenham expressado recentemente o seu receio de que os pacientes do estudo COAPT pudessem ser equipados com um MitraClip “demasiado tarde” (“mesmo um pára-quedas não funciona se se abrir demasiado tarde”), os pacientes do estudo COAPT parecem ter uma regurgitação mitral mais pronunciada em comparação com o estudo MITRA-FR (ver por exemplo BNP, área ERO, volume de regurgitação). Clinicamente, contudo, os pacientes do COAPT pareciam bastante melhores do que os pacientes do ensaio MITRA-FR em termos de insuficiência cardíaca (ver, por exemplo, os volumes diastólicos finais do LV 101 ^ml/m2 vs. 135 ^ml/m2). Além disso, os centros COAPT envolvidos dos EUA e do Canadá são centros de renome (ver baixa taxa de complicações).

Resta saber como o estudo COAPT será classificado. Por enquanto, a experiência clínica dos cardiologistas com insuficiência cardíaca ainda não foi capaz de confirmar estes resultados muito positivos, mas devemos estar abertos a novos desenvolvimentos, sabendo muito bem que a pressão da indústria não pode, por vezes, ser ignorada. Contudo, parece que o estudo do COAPT foi seriamente concebido e realizado. Aguardamos com expectativa os detalhes do estudo, a discussão no seio das sociedades profissionais envolvidas, mas sobretudo o estudo RESHAPE-HF1-FU.

Mensagens Take-Home

• A insuficiência cardíaca é uma doença comum e maligna que – semelhante a um tumor em oncologia – deve ser esclarecida pelo cardiologista. O tratamento da insuficiência cardíaca baseado em evidências inclui um algoritmo de intervenções com doses-alvo adequadas.
• A utilização da reparação percutânea da válvula mitral utilizando um dispositivo MitraClip para o tratamento de regurgitação mitral (moderadamente) funcional grave é controversa.
• Estudos aleatorizados controlados até à data relativos ao dispositivo MitraClip para o tratamento de severidade funcional (moderadamente)
• A regurgitação mitral foi interrompida devido a um recrutamento insuficiente ou foi negativa. Com o estudo COAPT, está disponível pela primeira vez um resultado positivo no que diz respeito à frequência de hospitalização e aos parâmetros secundários (incluindo a mortalidade por todas as causas). No entanto, onde este estudo deve ser classificado, ainda está para ser visto. O estudo do COAPT parece ter sido levado a sério.

Literatura:

1. Stewart S, et al.: Mais ‘maligno’ do que o cancro? Sobrevivência de cinco anos após a primeira admissão por insuficiência cardíaca. Europ J Heart Fail 2001; 3: 315-322.
2. Mohacsi P, et al.: Position paper “Heart failure-.
3. Curriculum” do grupo de trabalho sobre insuficiência cardíaca da SGK. Medicina Cardiovascular 2018; 21: 26-32.
4. Moschovitis G, et al: The Swiss Heart Failure Registry: um inquérito de acompanhamento longitudinal. Medicina Cardivascular 2002; 5: 15.
5. Ponikowski P, et al: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Europ Heart J 2016; 37: 2129-2200.
6. McMurray JJV, et al: Angiotensin-neprilysin inibição versus enalapril na insuficiência cardíaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004.
7. www.csecho.ca/wp-content/themes/twentyeleven-csecho/cardiomath/?eqnHD=echo&eqnDisp=pisamr. Acesso em 26.9.2018.
8. Stone GW, et al: Reparação da válvula mitral Transcatheter em doentes com insuficiência cardíaca. N Engl J Med 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1806640.
9. O Estudo RESHAPE-HF1-FU: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02444286. Acedido a 26.9.2018.
10. Obadia JF, et al: Reparação percutânea ou tratamento médico para regurgitação mitral secundária. N Engl J Med 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1805374.

CARDIOVASC 2018; 17(5): 10-13