Para os viajantes de aventura (incluindo os viajantes de bicicleta, motocicleta e trekking) e pessoas que ficarão em áreas endémicas de raiva por um período de tempo mais longo, deve ser realizada uma vacinação anti-rábica antes da viagem. Após uma mordida de animal, a profilaxia pós-exposição da raiva (imunização passiva e activa) é sempre indicada, uma vez que a infecção por raiva é quase sempre fatal. Cada mordida animal requer uma avaliação cirúrgica, incluindo irrigação/desbridamento; o fecho primário da ferida deve ser evitado, se possível. A profilaxia antibiótica para mordeduras profundas ou extensas de animais ou mordeduras no rosto, mãos ou pés é dada principalmente com amoxicilina/ácido clavulânico, alternativamente com clindamicina e ciproxina. Uma picada de roedor e a tríade clínica da febre, exantema e artrite devem ser pensadas como febre da picada de rato. A infecção com o vírus do herpes B é possível em picadas de macacos, pelo que a profilaxia com valaciclovir deve ser iniciada.
Os destinos de viagem mais populares para a população suíça ainda se encontram na Europa, mas as viagens de aventura para áreas remotas onde os cuidados médicos não são fáceis estão a aumentar. As viagens de trekking, em particular, estão a tornar-se mais populares entre todos os grupos etários, o que é acompanhado por um aumento imediato do risco de encontros com animais (selvagens). Os ferimentos mais comuns durante a viagem são causados por cães vadios, enquanto que as mordeduras de animais selvagens são raras. Os ferimentos provocados por mordidas de cães durante a viagem estão associados a um risco imediato de transmissão da raiva. Na Suíça, décadas de medidas tornaram possível a libertação da raiva em animais locais e terrestres, mas em todo o mundo cerca de 60.000 casos de raiva ainda são relatados em seres humanos todos os anos.
Após a mordida: limpar e desinfectar
A raiva é uma infecção viral que se propaga através das vias nervosas periféricas após um período de incubação de 20-60 dias, mas em alguns casos apenas após anos. Acaba por provocar encefalite, que se manifesta principalmente não especificamente com paresia, letargia, humor e excitabilidade, mais tarde com convulsões, e tem praticamente sempre um resultado fatal. Aproximadamente metade das infecções de raiva ocorrem no subcontinente indiano. Os outros casos ocorrem principalmente no Sudeste Asiático, África e América do Sul (Fig. 1). A fonte mais comum de infecção é o cão; em Banguecoque, por exemplo, cada décimo cão vadio está infectado com raiva.
Para prevenir a infecção por raiva, o contacto com animais deve ser evitado principalmente durante as viagens. Se um ferimento for causado por um animal, especialmente um cão, gato, raposa, morcego, guaxinim ou gambá, a ferida deve ser imediatamente limpa com água e sabão e desinfectada com um desinfectante contendo iodo. Independentemente destas medidas iniciais, um centro de cuidados médicos – de preferência com supervisão médica – deve ser visitado, uma vez que a infecção por raiva deve ser sempre assumida em animais desconhecidos e não vacinados regularmente [1].
Imunização contra a raiva após uma mordida
Em pessoas não vacinadas ou vacinadas incompletamente (ou seja <3 doses de vacinação ou vacinas não documentadas), a imunização activa com a vacina anti-rábica i.m. deve ser iniciada imediatamente. (Rabipur® ou Mérieux®) deve ser iniciada imediatamente. As cinco vacinações são dadas nos dias 0, 3, 7, 14 e 30 (Fig. 2). A dose é a mesma para adultos e crianças. Para confirmar a eficácia da vacinação, uma verificação serológica do título de anticorpos anti-rábica deve ser realizada no dia 21. Se ainda não tiver sido atingido um título de 0,5 UI/ml, a vacinação activa deve ser continuada até esse título ser atingido. Além disso, a imunização passiva com imunoglobulinas anti-rábicas (Berirab® 150 UI/ml) deve ser realizada o mais rapidamente possível, mas o mais tardar nos primeiros sete dias após a mordida. As imunoglobulinas são injectadas numa dose de 20 IU/kg de peso corporal à volta da ferida, se possível, ou na base do dedo no caso de picadas no dedo. A quantidade restante de imunoglobulinas pode ser injectada no músculo da coxa ou do deltóide.
Para indivíduos previamente vacinados com pelo menos três doses de vacina documentadas ou um título documentado de raiva de ≥0.5 IU/ml, duas vacinas de reforço com a vacina anti-rábica activa devem ser administradas nos dias 0 e 3.
O controlo serológico tem lugar no dia 14 (Fig. 2). A imunização passiva pode ser dispensada.
Profilaxia pré-exposição da raiva
A indicação da profilaxia de pré-exposição nos viajantes depende do risco individual. Especialmente mochileiros, viajantes de aventura (incluindo caminhadas), bem como ciclistas e motociclistas que viajam para áreas remotas longe dos cuidados médicos devem ser profilacticamente vacinados contra a raiva, independentemente da duração da viagem. Há também uma indicação de vacinação contra a raiva no caso de uma estadia de mais de quatro semanas em áreas com uma elevada prevalência de raiva terrestre, bem como geralmente no caso de estadias de longa duração (>3 meses), ou seja, acima de tudo para funcionários de organizações de cooperação para o desenvolvimento e seus filhos. Além disso, a profilaxia pré-exposição da raiva não deve ser esquecida por pessoas que têm contacto com animais por razões profissionais (veterinários, investigadores, etc.).
A profilaxia pré-exposição consiste – para além de evitar mordeduras de animais – em quatro vacinações activas. Após as três primeiras vacinações (Rabipur® ou Mérieux®(dias 0, 7 e 21-28) a protecção vacinal é suficiente; a quarta vacinação um ano depois serve para impulsionar a resposta imunitária a fim de se conseguir uma protecção vacinal possivelmente vitalícia. (Fig. 2). Mesmo no caso de pessoas totalmente vacinadas, contudo, as duas vacinas de reforço não podem ser dispensadas em circunstância alguma após uma exposição!
Um resumo das recomendações pode ser encontrado em www.guidelines.ch, palavra-chave “raiva”.
Cuidados primários com feridas de mordidas de animais
Independentemente do risco de raiva, o tratamento precoce das feridas é crucial no caso de uma mordida de um animal para prevenir possíveis infecções. Na maioria dos casos, está presente uma flora mista que corresponde em grande parte à flora animal oral. Existem estudos sistemáticos quase exclusivamente sobre mordeduras de cães e gatos. A sua flora bacteriana típica inclui espécies de Pasteurella, estreptococos, estafilococos e anaeróbios [2]. O Capnocytophaga canimorsus também é típico nas mordidas de cães e pode levar à sepsis fulminante, especialmente em indivíduos imunocompetentes. Após uma mordedura animal, uma inspecção cuidadosa, limpeza (com 0,9% de NaCl, 100-200 ml sob pressão) e desbridamento da ferida devem ser efectuados principalmente para que se possam excluir lesões em estruturas profundas (tendões, articulações, ossos, etc.) [3,4]. O desbridamento é particularmente importante em todas as feridas de mordidas de animais que tendem a ter uma ferida de punção pequena mas profunda devido à mecânica da mandíbula (por exemplo, mordidas de gato), uma vez que uma ferida de punção está associada a cerca do dobro do risco de infecção da ferida em comparação com uma ferida de laceração/esmagamento. O encerramento primário de feridas deve ser evitado se possível; as excepções são feridas na face com menos de 24 horas ou feridas em áreas onde o encerramento de feridas é necessário por razões cosméticas ou funcionais [3].
A terapia antibiótica preventiva é indicada para feridas profundas de perfuração, feridas com necrose significativa, feridas nas mãos e rosto, e doentes imunocomprometidos. O antibiótico de primeira escolha é amoxicilina/ácido clavulânico (ex. Co-Amoxicilina® 625 mg 3×/dia p.o.). Em alternativa, a combinação antibiótica de clindamicina e ciproxina pode ser utilizada para alergias. A terapia preventiva dura 3-5 dias [4]. Contudo, são indispensáveis controlos clínicos rigorosos, e se houver sinais claros de infecção durante o curso, a duração da terapia deve ser prolongada em conformidade. Uma maior duração da terapia é também indicada para localizações especiais da mordedura com envolvimento ósseo ou articular. A vacinação contra o tétano não deve ser esquecida com cada mordedura de animal.
Mordidas de ratos e macacos
Os ratos são colonizados com Streptobacillus moniliformis ou Spirillum menos em 50-100% dos casos. Se a tríade de febre alta súbita, mialgia/artralgia e exantema maculopapular ou erupção cutânea ocorrer após uma mordida por um roedor. sintomas cutâneos petequiais (Fig. 3), depois deve ser considerada a febre da mordedura do rato. As infecções por Spirillum menos, que podem levar a ulcerações na área do local da mordedura, ocorrem exclusivamente na Ásia (especialmente no Japão). Na Europa e nos EUA, por outro lado, são de esperar infecções com Streptobacillus moniliformis, que não causam ulcerações [5]. Com um período de incubação de até dez dias, é portanto necessário um elevado grau de intuição nestes casos, em que a ferida da mordida inicial já cicatrizou normalmente. A terapia para ambas as infecções é com penicilina. Se não forem tratadas, estas doenças levam a uma recaída da febre.
As picadas de macacos acarretam o risco de infecção com o vírus do herpes B. A seroprevalência de herpes B em macacos – semelhante à seroprevalência de herpes em humanos – aumenta com a idade dos macacos e é de 80% em macacos asiáticos adultos >[6]. Após uma picada, podem desenvolver-se eflorescências cutâneas que seriam compatíveis com uma infecção primária por herpes simplex, e desenvolverem-se sintomas generalizados com febre, dores de cabeça, náuseas, etc. Na maioria dos casos, a encefalite desenvolve-se no curso com complicações neurológicas tais como ataxia, distúrbios sensoriais, paresia flácida e agitação. Portanto, a profilaxia com valaciclovir é indicada após uma dentada macaca profunda – mas não após um simples contacto. A dosagem é de 1 g 3× por dia p.o. durante uma quinzena.
Literatura:
- Guidelines and Recommendations Pre-/Postexposure Prophylaxis in Humans, Gabinete Federal de Saúde Pública, Grupo de Trabalho sobre Raiva, Comissão Suíça de Imunização, Julho de 2004.
- Abrahamian FM, Goldstein EJ: Microbiologia das infecções de feridas de mordidas de animais. Clin Microbiol Rev 2011; 24(2): 231-246.
- Boillat N, Frochaux V: Mordeduras e infecções animais. Rev Med Suisse 2008; 4(174): 2149-2152, 2154-2155.
- Dendle C, Looke D: Mordeduras de animais: uma actualização para a gestão com enfoque nas infecções. Emerg Med Australas 2008; 20(6): 458-467.
- Elliott SP: febre da mordedura de ratos e Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev 2007; 20(1): 13-22.
- Estep RD, Messaoudi I, Wong SW: Herpesvírus Simiano e o seu risco para os humanos. Vacina 2010; 28 Suplemento 2: B78-84. ou desejo: Uma meta-análise. Journal of Health Psychology 1993, 1(1): 65-81.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(5): 22-24
