Os factores de sucesso mais importantes da reabilitação bem sucedida em pacientes com DPOC incluem motivação para a autogestão, cessação do tabagismo, redução do peso e promoção do exercício (reforço da força). A entrevista motivacional e a educação do paciente são conceitos promissores para tal.
A reabilitação pulmonar visa optimizar a capacidade física limitada pela DPOC, asma brônquica ou enfisema, utilizando uma combinação de métodos apropriados. A reabilitação inclui todas as medidas que melhoram a doença e as suas consequências. Muitas vezes, os pacientes com DPOC são sobrecarregados pela complexidade da sua doença ou demonstram pouca confiança em lidar com ela. É importante realizar a terapia, ajustá-la se necessário e organizar uma ajuda médica adequada na altura certa e utilizar os recursos disponíveis.
Outro pilar importante do tratamento da DPOC é a educação do paciente. As pessoas afectadas devem aprender métodos para que possam lidar mais facilmente com a sua doença. A reabilitação é uma ajuda para a auto-ajuda [1]. O artigo seguinte aponta os pontos focais da promoção da autogestão e das entrevistas motivacionais. A síntese tabular mostra as intervenções de apoio à respiração e descreve os focos de aplicação e instrução mais importantes (Tab. 1).
A educação e o apoio à autogestão dos doentes promovem a auto-confiança para gerir a dispneia e qualquer exacerbação [2]. A qualidade de vida e a eficácia da terapia podem ser grandemente aumentadas pela reabilitação e ter um impacto positivo na resiliência psicofísica e na extensão da falta de ar a um determinado nível de esforço [3]. Os efeitos do treino de resistência e de força, bem como do treino muscular respiratório foram comprovados (cf. artigo Silvio Catuogno/Sandra Brülisauer).
Motivação para a autogestão e educação do paciente relativamente à técnica correcta de inalação e inalação, adesão a um plano/ritmo de exercício, cessação do tabagismo, redução de peso e promoção de capacidades de resolução de problemas estão, portanto, entre os principais objectivos durante a reabilitação.
A reintegração social dos doentes é também importante. Muitas vezes, os doentes pulmonares ficam muito isolados devido às suas limitações físicas. Os grupos de experiência ou as ligas pulmonares cantonais podem ser úteis a este respeito e ajudar a pessoa afectada a falar dos seus problemas e a encontrar uma forma de sair do isolamento.
Promoção da capacidade de autogestão
Um dos princípios de intervenção mais importantes para os doentes crónicos é a promoção da autogestão. A independência, o papel activo da pessoa afectada e a motivação da auto-responsabilidade são a chave para o sucesso da terapia e a realização do objectivo de reabilitação nas pessoas que sofrem de DPOC [4]. A educação para a autogestão dos pacientes com DPOC pode levar a uma redução das admissões hospitalares [2]. As intervenções de autogestão têm como principal objectivo a promoção de competências, o foco é a “formação de competências”.
A literatura salienta que o apoio à autogestão deve ser orientado para os problemas. O ensino de competências para a resolução de problemas é crucial [5]. Os doentes crónicos normalmente já trazem consigo uma grande quantidade de experiência individual. Experimentaram os seus sintomas de uma forma muito pessoal, desenvolveram estratégias e experimentaram o impacto na vida quotidiana. Estas experiências e as teorias individuais de gestão dos sintomas são informações importantes para que o cuidador possa responder individualmente ao doente de uma forma empática [6]. A competência na resolução de problemas de acordo com Haselbeck e Schaeffer 2007 compreende diferentes capacidades e aptidões [5]:
A competência para ser capaz de reconhecer, definir e avaliar problemas: Os problemas precisam de ser identificados e tratados a tempo para evitar a sua agravação. Isto requer boa auto-consciência e capacidades precisas de auto-observação, bem como a capacidade de interpretar, avaliar problemas e desenvolver e implementar soluções (por exemplo, perceber sinais de exacerbação na COPD e avaliar os perigos).
A capacidade de tomar decisões sustentáveis: Devido à mudança no papel do doente e ao progresso médico-tecnológico, a diversidade de decisões para os doentes aumentou nos últimos anos. Por um lado, isto significa uma oportunidade, mas por outro lado significa também um perigo de sobrecarga. O reforço da tomada de decisões é, portanto, uma parte importante da promoção da autogestão e da capacidade de resolução de problemas (por exemplo, decidir chamar um médico de urgência em caso de febre e aumento da dispneia).
A capacidade de utilizar recursos: Isto inclui, entre outras coisas, identificar os seus próprios recursos, bem como os dos outros, examiná-los em função da sua capacidade de carga, e utilizá-los e utilizá-los de uma forma orientada. Isto significa que as crises, problemas e desafios podem ser enfrentados e superados por si próprios.
A capacidade de construir e manter relações sustentáveis com actores profissionais: Manter apoio profissional adequado às necessidades e desejos significa ter uma relação próxima e resiliente com os actores profissionais relevantes. Além disso, são necessárias competências específicas de comunicação e interacção para que as ideias sobre o papel do paciente cheguem aos respectivos profissionais de saúde. Devem também ser estabelecidos contactos com ajudantes informais, porque desempenham um papel essencial, especialmente no caso de doenças crónicas.
A capacidade de planear as suas próprias acções e implementá-las de acordo com os objectivos: Trata-se de estabelecer objectivos de acção e planos com base em decisões tomadas por si próprio e traduzi-los em acções concretas. Para este fim, as soluções de problemas propostas pelos agentes profissionais devem ser adaptadas à situação individual e às exigências quotidianas da pessoa com a doença. Uma vez realizada a implementação, é necessário avaliar se esta conduziu ao objectivo desejado e se o resultado foi resolvido de forma satisfatória.
Como conclusão, pode-se afirmar que o apoio à autogestão com o seu foco na autonomia e activação do paciente é um conceito promissor e importante que já é altamente relevante a nível internacional para apoiar o tratamento de doenças crónicas e que se tornará ainda mais importante no futuro. A percepção de que a autonomia do paciente deve ser preservada e que o paciente deve ser visto como um co-produtor da sua saúde torna as terapias e tratamentos mais eficazes e eficientes. As formas que levam à parceria com o doente estão entre os componentes mais importantes dos cuidados de saúde dos doentes crónicos [5].
Entrevistas motivacionais
A entrevista motivacional foi originalmente desenvolvida para pessoas com problemas de dependência. Hoje em dia, esta abordagem é utilizada em muitas sessões de aconselhamento no contexto psicossocial. O que é importante aqui não é principalmente a técnica, mas a atitude de base respeitosa e aberta. Trata-se de um conceito de aconselhamento emancipatório. Os pacientes determinam o ritmo e a direcção da conversa. Isto promove a própria responsabilidade do paciente. Torna-se um especialista no seu processo de consciencialização e mudança. O conselheiro é apenas um companheiro e actua de forma directiva ao apoiar activamente o doente na detecção, exploração e, se possível, resolução das suas ambivalências. As tentativas de persuasão por parte do conselheiro provaram ser ineficazes na prática [7].
Para Miller e Rollnick 2009, o modelo transtoretical (TTM) de Prochaska e Di Clemente é central. O TTM descreve as fases de motivação para mudar. É importante reconhecer em que fase do processo de mudança se encontra o doente. Dependendo da fase, os autores sugerem diferentes estratégias do conselheiro. A resistência surge especialmente quando a estratégia do conselheiro não corresponde ao estádio de mudança do paciente. O Quadro 2 resume os cinco princípios da entrevista motivacional.
Medidas de apoio à respiração
Se a terapia medicamentosa para DPOC for utilizada oralmente ou sistemicamente, isto tem efeitos secundários sobre outros órgãos. Os esteróides são administrados peroralmente de preferência para tratar uma exacerbação, no início da terapia com esteróides ou quando os esteróides tópicos não são suficientemente eficazes. Outros medicamentos que são normalmente administrados peroralmente são os antibióticos e as teofilinas.
Instruções correctas e controlo subsequente da manipulação do oxigénio, bem como instruções sobre os vários inaladores, exercícios respiratórios, compressas torácicas, posicionamento em caso de problemas respiratórios, esfregaços e medidas secretolíticas são componentes indispensáveis da terapia. O Quadro 3 resume os pontos mais importantes a lembrar para a instrução de inalação.
A figura 1 mostra o espaçador em uso. A figura 2 mostra possíveis posturas que facilitam a respiração.
Fig. 1: Spacer (câmara a montante para aumentar a eficácia dos inaladores de dose calibrada)
Fig. 2: O assento do cocheiro e o assento do cavaleiro são posições sentadas que suportam a respiração e ajudam a relaxar.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
A reabilitação efectiva inclui as seguintes medidas:
- Motivação para a autogestão
- Educação do paciente e da família
- Entrevista motivacional (cessação do tabagismo, redução de peso)
- Diagnósticos de reavaliação e visibilidade da melhoria do desempenho
- Optimização dos medicamentos
- Treino específico de construção muscular
- (cf. artigo Catuogno/Brülisauer nesta edição).
- Aconselhamento nutricional
- Aconselhamento/apoio psicossocial
Nadja Wyrsch
Literatura:
- Steuer-Stey C: Educação e autogestão terapêutica do paciente: Um guia para o projecto Viver com uma doença prolongada “LEILA” dos serviços municipais de saúde da cidade de Zurique. Universidade de Zurique: Zurique 2010.
- Effing T, et al: Educação de autogestão para doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 2007; 1. CD002990; PMID: 12535447.
- Schäffler A, Menche N: Medicina Interna. (3ª ed.). Stuttgart: Fischer 2008.
- Holman H, Lorig K: autogestão do paciente: uma chave de eficácia e eficiência no tratamento de doenças crónicas. Relatório de Saúde Pública 2004; 119(3): 239-243.
- Haselbeck JW, Schaeffer D: Promoção da autogestão em doenças crónicas. Enfermagem 2007; 2(7): 82-92.
- Baeriswyl C, et al: Gestão dos sintomas: Uma teoria de enfermagem e a sua aplicação: Concentrando-se na experiência do paciente. Enfermagem 2013; 3(13): 8-11.
- Miller R, Rollnick S: Motivierende Gesprächsführung (3ª ed.). Freiburg: Lambertus 2009.
- Kerstjens H, et al: Bronquite, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Berna: Huber 2007.
- Lungenliga Schweiz: Conhecimentos básicos sobre doenças pulmonares e respiratórias. Berna: Liga Pulmonar Suíça 2010.
- McIvor A, Little P: Doença pulmonar obstrutiva crónica. Praxis 2008; 97: 1247-1248.
- Wittmann M, et al: A educação dos doentes em DPOC durante a reabilitação hospitalar melhora a qualidade de vida e a morbilidade. Pneumologia 2007; 61(10): 636-642.
