Motivo para ajustar as indicações?

O tratamento da estenose do caule principal e da doença multivesselente por ICP é equivalente à cirurgia de bypass se a pontuação de sintaxe for baixa. A complexidade das estenoses coronárias é crucial para a decisão de tratamento: quanto mais complexa, mais vantagens tem a cirurgia de bypass. Os diabéticos, em particular, beneficiam da cirurgia de bypass para doenças multi-vasculares. A decisão terapêutica individual – por uma equipa cardíaca com cardiosurgiões, cardiologistas e, se necessário, peritos de outras disciplinas – tendo em conta as comorbilidades do paciente é de importância crucial, especialmente para pacientes com doenças mais complexas.

A cirurgia de bypass (RM) foi a única opção de revascularização para a doença arterial coronária (DAC) até Andreas Grüntzig ter realizado a primeira dilatação percutânea de balão (ICP) em 1977. Contudo, nos primeiros dias da ICP, a taxa de complicações devidas à oclusão aguda dos vasos e o risco de reestenose eram elevados, o que impedia a utilização da ICP em CHD complexas. Com a introdução do stent, o sucesso agudo da ICP foi assegurado, e assim a ICP rapidamente se estabeleceu como uma terapia para o enfarte agudo do miocárdio, bem como para a doença de um e dois vasos. O desenvolvimento de stents farmacológicos (DES) também reduziu significativamente o elevado risco de reestenose nos stents associada à utilização de stents não revestidos e alargou o uso de ICP para incluir lesões mais complexas, doença multivesselente e o caule principal. Isto levou a uma diminuição do número de revascularizações cirúrgicas e a um aumento do número de ICP.

A revascularização do miocárdio tem sido estudada num grande número de ensaios aleatórios em comparação com a maioria das outras intervenções médicas, com apenas ensaios mais pequenos comparando a revascularização cirúrgica vs ICP com endopróteses com eluição de fármacos até 2009. Assim, as provas científicas para a utilização da ICP na doença de multivesselentes e/ou estenose do caule principal não estavam disponíveis.

Estudo SYNTAX

O ensaio SYNTAX (SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery) foi concebido para encontrar a forma ideal de terapia para pacientes com doença coronária multivascular e/ou estenose do tronco principal [1]. O estudo prospectivo multicêntrico randomizado incluiu 1800 pacientes de 85 centros na Europa e nos EUA que tinham provado doença coronária em três vasos e/ou estenose do tronco principal. Uma novidade significativa na concepção do ensaio SYNTAX em comparação com ensaios anteriores foi que uma equipa de um cardiologista intervencionista e de um cirurgião cardíaco avaliou a aptidão do paciente para ambas as formas de tratamento. Além disso, a complexidade dos resultados coronários foi quantificada utilizando a pontuação SYNTAX recentemente desenvolvida (Fig. 1), que foi utilizada para dividir a população do estudo em grupos com uma pontuação baixa (<23), intermédia (23-32) ou alta (>32). Os pacientes foram randomizados numa proporção de 1:1 para um procedimento intervencionista (grupo de ICP) ou para revascularização cirúrgica do miocárdio (grupo de revascularização do miocárdio). O PCI foi realizado com um DES de primeira geração, o stent Taxus de libertação de paclitaxel. Além disso, 1275 pacientes que não eram adequados para ICP devido à complexidade dos resultados coronários foram atribuídos ao registo de ICP e os pacientes inoperáveis com comorbidades múltiplas foram atribuídos ao registo de ICP e acompanhados num registo prospectivo durante o mesmo período.

Resultados do estudo SYNTAX

A um ano, 12,4% dos doentes com ICP e 17,8% dos doentes com ICP atingiram o parâmetro combinado primário (p=0,002), sem diferença estatística na mortalidade (3,5% vs. 4,4%; p=0,37) e na taxa de enfarte do miocárdio (4,8 vs. 3,3%). O factor decisivo para a diferença significativa foi a maior taxa de revascularização repetida (5,9% vs. 13,5%; p=0,001), sendo a taxa de AVC mais elevada no braço cirúrgico (2,2% vs. 0,6%; p=0,003). Foi demonstrado que a complexidade da CHD era decisiva: no grupo de baixo risco com doença coronária multivesselente simples (pontuação SYNTAX <22), a PCI era igual à cirurgia, mas quanto mais complexa a CHD, mais vantagens tinha a cirurgia. O tratamento da estenose estaminal principal por ICP apareceu agora pela primeira vez com base em evidências para cardiologistas intervencionistas, uma vez que o ponto final combinado não era significativamente diferente entre ICP e CABG (15,8% vs. 13,7%). Contudo, as directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2010 ainda não incluíam os dados sobre a equivalência da ICP para doenças multivasculares menos complexas (pontuação SYNTAX <22) e estenose do caule principal (recomendação classe IIb B para ICP vs. uma IA para cirurgia) [2].

Após cinco anos de seguimento no ensaio SYNTAX, a taxa de eventos cardíacos ou cerebrovasculares graves (morte, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, revascularização repetida) demonstrou ser significativamente mais baixa após a cirurgia cardíaca do que após ICP na população total (26,9% vs. 37,3%). No entanto, a mortalidade por todas as causas não foi significativamente diferente (11,4% vs. 13,7%), e a taxa de AVC ligeiramente aumentada após o bypass também não foi significativamente diferente após cinco anos (3,7% vs. 2,4%).

Os dados de 5 anos confirmaram a equivalência da ICP e da cirurgia mesmo durante o curso temporal mais longo na presença de doença multivesselente de baixa complexidade e/ou estenose do caule principal  (pontuação SYNTAX <23) [3]. Em doentes com pontuação SYNTAX intermédia, a taxa global de eventos cardíacos e cerebrovasculares (25,8% vs. 36,0%), a taxa de enfarte do miocárdio (3,6% vs. 11,2%) e a taxa de revascularização repetida (12,7% vs. 24,1%) permaneceram significativamente mais baixas após CRM do que após ICP. Os benefícios da cirurgia coronária foram particularmente evidentes no grupo de pacientes com um escore SYNTAX elevado (parâmetro combinado: 26,8% vs. 44,0%; mortalidade por todas as causas: 11,4% vs. 19,2%; enfarte do miocárdio: 3,9% vs. 10,1%, procedimentos de revascularização repetidos: 12,1% vs. 30,9%). Assim, ficou provado que nas CHD complexas existe uma vantagem de sobrevivência com a cirurgia coronária em comparação com as PCI. No entanto, a estenose estaminal principal simples e a doença multivesselente menos complexa já não são claramente o único domínio dos cuidados cirúrgicos; este facto foi tido em conta nas novas directrizes do CES publicadas em 2014 e foi também incorporado nas directrizes nacionais de cuidados de saúde para as CHD (tab. 1, fig. 2) [4,5].

Estudos comparativos de acordo com SYNTAX

O stent de paclitaxel-eluting Taxus da primeira geração DES utilizado no ensaio SYNTAX deu agora lugar a stents mais modernos com escoras mais finas e polímeros biocompatíveis. Estes têm um risco significativamente menor de trombose de stent, bem como de reentrada de stent. Isto não torna já os dados SYNTAX inválidos? O ensaio BEST randomizado publicado este ano comparou a ICP com DES de segunda geração da everolimus contra a cirurgia em 880 pacientes [6]. Em relação ao ponto final primário de morte, enfarte do miocárdio ou revascularização repetida, os dados (PCI 17% vs. CRM 11,7%) parecem confirmar claramente o ensaio SYNTAX. Os diabéticos beneficiaram mais claramente da cirurgia, como no estudo Freedom [7], e mais uma vez a cirurgia de revascularização do miocárdio mostrou ser vantajosa em  doença multivas mais complexa; no entanto, a ICP foi mais uma vez equivalente na baixa pontuação SYNTAX. Deve ter-se em conta que, como na SYNTAX, apenas a maior taxa de revascularização foi decisiva para a diferença significativa no ponto final primário. A cirurgia de bypass não mostrou menos infartos do miocárdio ou um benefício de sobrevivência em comparação com a ICP.

No mesmo número do New England Journal of Medicine, foi publicada uma análise retrospectiva dos dados de registo comparando os resultados retrospectivos de 9223 PCI com um stent everolimus-eluting contra 9332 pacientes operados [8]. Mais uma vez não houve diferença de mortalidade, mais uma vez a taxa de revascularização foi menor mas a taxa de AVC foi maior após a revascularização do miocárdio. A incidência de enfarte do miocárdio foi a mesma quando a revascularização completa foi alcançada em ambos os grupos, mas maior no grupo da ICP quando a revascularização completa não foi possível. Isto, tal como os dados do estudo SYNTAX, aponta para a importância de uma revascularização completa [9].

Os dados de 5 anos recentemente publicados do ensaio PRECOMBAT (600 pacientes  stent 1:1 sirolimus vs CABG) confirmaram a viabilidade da ICP para a estenose do tronco principal, embora a potência seja limitada devido à natureza pouco potente do ensaio [10]. O estudo em curso do Excel (Everolimus-eluting DES vs. CABG em estenose do caule principal com pontuação SYNTAX <32) fornecerá mais provas aqui.

Assim, com os modernos DES de segunda geração, já não parece haver uma vantagem de mortalidade a favor da cirurgia de bypass, pelo menos para as doenças multivasculares menos complexas e para as estenoses estaminais principais, mesmo no curso a longo prazo.

Doenças concomitantes

Os pacientes no estudo SYNTAX e no Best Trial eram ainda relativamente jovens (aproximadamente 65 anos) e bem operáveis. No entanto, cada vez mais dos nossos pacientes são mais velhos e têm frequentemente várias comorbilidades, pelo que é necessário pesar cuidadosamente até que ponto o tratamento cirúrgico é vantajoso. A pontuação SYNTAX-II tenta ponderar isto, uma vez que, para além da anatomia coronária, também tem em conta factores como idade, pAVK, sexo e COPD que influenciam os resultados após a cirurgia de revascularização do miocárdio e PCI [11]. As avaliações de risco são úteis, mas também têm os seus limites. Por conseguinte, uma decisão individual de uma equipa cardíaca com cardiologistas, cirurgiões cardíacos e, se necessário, outros especialistas é essencial para pacientes mais complexos. A equipa cardíaca é também claramente chamada nas directrizes a tomar decisões de tratamento em casos complexos.

Resumo

Desde a introdução da dilatação percutânea por balão (ICP), a questão para os pacientes com doença arterial coronária (DAC) tem sido: ICP ou cirurgia de bypass (cirurgia de revascularização do miocárdio)? O rápido avanço das possibilidades técnicas das ICP, bem como das endopróteses com efeito de droga (DES) levou à expansão da utilização das ICP, mas sem provas científicas sólidas em CHD estáveis. Através do estudo SYNTAX com a primeira geração do Taxus DES, o PCI também se tornou baseado em provas de doença de múltiplos vasos e estenose do caule principal de baixa complexidade e tem sido baseado em directrizes desde 2014. No entanto, em casos mais complexos e especialmente em diabéticos, o PCI é inferior ao CABG.

Os DES mais modernos têm um risco significativamente menor de complicações (especialmente a trombose do stent). No entanto, estudos comparativos e dados de registo recentemente publicados com DES de segunda geração continuaram a confirmar uma taxa de reintervenção mais elevada após o PCI, embora não tão claramente como antes. Por outro lado, parece já não existir uma clara vantagem de sobrevivência para a cirurgia de revascularização do miocárdio. A ICP aborda assim os resultados da CRM em casos de doença multivesselente e/ou estenose do caule principal; contudo, especialmente em casos de morfologia complexa da estenose, a ICP ainda não atinge os resultados da CRM.

Se tivermos em conta que uma grande proporção de doentes com CHD não está representada em estudos devido à idade avançada e a doenças concomitantes, a necessidade de uma decisão terapêutica individual tomada conjuntamente pela equipa cardíaca é óbvia para estes doentes.

Literatura:

1. Serruys PW, et al: Percutaneous coronary intervention versus coronaryary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360(10): 961-972.
2. Wijns W, et al: Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010; 31(20): 2501-2555.
3. Mohr FW, et al: Cirurgia de revascularização do miocárdio versus intervenção coronária percutânea em doentes com doença de três vasos e doença coronária principal esquerda: seguimento de 5 anos do ensaio clínico aleatório SYNTAX. Lancet 2013; 381(9867): 629-638.
4. Windecker S, et al: 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2014; 35(37): 2541-2619.
5. Bundesärztekammer (BÄK), K.V.K., Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AMWF): Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK – Langfassung 3. Auflage Version 1, www.khk.versorgungs leitlinien.de, 2014. DOI: 10.6101/AZQ/000217.
6. Park SJ, et al: Ensaio de stents everolimus-eluting ou cirurgia de bypass para doença coronária. N Engl J Med 2015; 372(13): 1204-1212.
7. Farkouh ME, et al: Estratégias de revascularização multivascularização em pacientes com diabetes. N Engl J Med 2012; 367(25): 2375-2384.
8. Bangalore S, et al: stents Everolimus-eluting ou cirurgia de bypass para doença coronária multi-vascular. N Engl J Med 2015; 372(13): 1213-1222.
9. Farooq V, et al: Quantificação da revascularização incompleta e sua associação com a mortalidade de cinco anos na sinergia entre a intervenção coronária percutânea com taxus e a cirurgia cardíaca (SYNTAX) validação da pontuação residual SYNTAX. Circulação 2013; 128(2): 141-151.
10. Ahn JM, et al: Randomized Trial of Stents Versus Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease: 5-Year Outcomes of the PRECOMBAT Study. J Am Coll Cardiol 2015; 65(20): 2198-2206.
11. Farooq V, et al: Características anatómicas e clínicas para orientar a tomada de decisão entre a cirurgia de bypass coronário e a intervenção coronária percutânea para pacientes individuais: desenvolvimento e validação da pontuação SYNTAX II. Lancet 2013; 381(9867): 639-650.

CARDIOVASC 2015; 14(6): 4-8