Pode ser perigoso quando um paciente com um dispositivo cardíaco precisa de uma ressonância magnética. Entre outras coisas, os eléctrodos podem aquecer, um reset eléctrico é concebível e o estado da bateria ameaça mudar.
Numa RM, a energia é aplicada ao corpo sob a forma de um forte campo magnético estático, bem como de impulsos electromagnéticos (impulsos de radiofrequência). Depois, em termos muito simplificados, os sinais enviados de volta do tecido são medidos, resultando numa imagem. Dependendo do tipo de tecido, as distribuições de magnetização diferem, dependendo da estrutura, função e metabolismo. Em comparação com a TC, por exemplo, o contraste dos tecidos moles é incomparavelmente mais elevado. As forças do campo magnético obtidas na RM (campo magnético estático) são de 1,5-3 Tesla. Como comparação: o campo magnético da terra tem uma força de cerca de 50 microtesla, um íman doméstico está na faixa dos militesla.
Assim, pode imaginar a força em dispositivos implantáveis assim que estiver nas proximidades de uma ressonância magnética. O principal problema não é sequer o campo magnético estático, que pode levar ao deslocamento ou deslocação do dispositivo, ou o campo magnético de gradiente, que possivelmente desencadeia a captura ventricular ou atrial com as perturbações de ritmo correspondentes através da indução de corrente no eléctrodo, mas principalmente o pulso de radiofrequência. Isto pode, por exemplo, aquecer os eléctrodos, com danos térmicos correspondentes, ou provocar um rearme eléctrico devido a interferências electromagnéticas elevadas. O estado da bateria pode também mudar ou sobre-sentido pode ocorrer com inibição da estimulação e fornecimento inadequado de choques por um CDI.
O dano térmico causado por uma ressonância magnética ou radiofrequência deve-se principalmente a aumentos de temperatura na ponta do eléctrodo. Estudos já demonstraram que 0,5 dispositivos Tesla aquecem até aproximadamente 24°C [1], e 1,5 Tesla mesmo até 63°C [2]. Se os eléctrodos ligados ao pacemaker tiverem cerca de 40-60 cm de comprimento, ou seja, no caso normal, o aumento da temperatura não é dramático, mas se os eléctrodos estiverem livres no tecido, a temperatura aumenta significativamente, especialmente na ponta [3].
O facto é que cada vez mais sistemas de ressonância magnética estão a ser instalados em toda a Europa, incluindo os que têm cada vez mais potência Tesla. Ao mesmo tempo, o número de marcapassos e primeiros implantes de CDI está a aumentar, pelo que a questão de um exame de ressonância magnética num paciente com CIED está a tornar-se mais frequente. Estima-se que 50-75% destes pacientes terão uma indicação de ressonância magnética durante o tempo de vida do seu dispositivo. O que fazer?
Sistemas prontos para ressonância magnética
Como solução possível para o problema, os pacemakers e mais tarde também os CDI que são compatíveis com a ressonância magnética já existem há alguns anos. A rigor, falamos de “sistemas condicionados à RM”, uma vez que só podem existir num ambiente de RM sob certas condições, por exemplo, apenas com dispositivos de 1,5 Tesla ou sob a exclusão de uma RM torácica (RM da coluna craniana e lombar). Uma lista de dispositivos com capacidade de MR com as condições e limitações correspondentes pode ser encontrada em www.pacemaker.ch. Naturalmente, a bateria e o eléctrodo devem ser compatíveis com o MR.
E quanto aos outros? O Registo MagnaSafe
Os dados do chamado registo MagnaSafe – publicados este ano [4] – mostram: Em condições claramente definidas, um exame de RM também funciona com os restantes dispositivos que não são especificamente concebidos para a adequação da RM. No estudo, foi realizado um total de 1000 exames de ressonância magnética (1,5 Tesla) em doentes com pacemaker e 500 em doentes com CDI. A implantação agregada teve de ter tido lugar depois de 2001. Os critérios de exclusão são apresentados na síntese 1. Se houver uma indicação correspondente, esta deve ser seguida.
A conclusão básica do estudo: as imagens de ressonância magnética em pacientes com sistemas “não condicionados” parecem ser bastante seguras, desde que sejam seguidos critérios de inclusão e exclusão e um fluxo de trabalho estruturado para controlo/programação de dispositivos antes e depois da ressonância magnética. Em detalhe:
- Nenhuma morte, arritmias ventriculares, eléctrodo ou falha de captação durante o exame de ressonância magnética.
- Seis pacientes com fibrilação/flutuação atrial durante ou imediatamente após a RM (cinco deles com história relevante).
- Seis reinicializações eléctricas parciais (informação do paciente/electrodo de informação sobre o dispositivo apagado, parcialmente em modo de reinicialização, etc.).
- Um CDI já não podia ser interrogado e, portanto, teve de ser substituído numa emergência. Aqui, contudo, a terapia antitaquicardia foi esquecida para ser emitida antes do scan (violação do protocolo). Durante o scan, a máquina detectou falsamente a fibrilação ventricular, não carregando o condensador na ressonância magnética. A unidade precisava de um sistema reiniciado pela empresa (mas nessa altura já não estava, naturalmente, no paciente).
Declaração de Consenso
A US Heart Rhythm Society emitiu uma declaração de consenso sobre o tema um pouco mais tarde no ano [5]. Isto afirma que a RM para dispositivos não condicionados é considerada razoável desde que seja claramente a melhor investigação nesta situação, não há nenhuma fractura, epicárdio ou chumbo livre, e o mais importante, é seguido um protocolo institucionalizado com um especialista responsável em RM e dispositivos.
De acordo com o Dr Zbinden, o procedimento padronizado (seja ou não adequado à RM) inclui a coordenação entre a consulta do dispositivo e o departamento de radiologia para interrogatório e programação do dispositivo antes e depois da RM, ou seja, reprogramação para o modo assíncrono (ou “desligado” se o próprio ritmo do paciente for suficiente) e, no caso de CDI, desligar a detecção taquicárdica antes do exame e reprogramação depois. Alguns dispositivos irão oferecer isto automaticamente no futuro: Programa-se o modo de detecção por RM, por exemplo, 48 horas a 14 dias antes do exame e o dispositivo muda automaticamente para o modo assíncrono durante o exame e depois volta.
No caso de equipamento não adequado, é sempre indicada uma discussão crítica da indicação da ressonância magnética com o radiologista e a assinatura de um formulário de consentimento pelo paciente.
A propósito: Se houver uma indicação clara de RM, o exame também pode ser efectuado directamente após a implantação de um sistema “não condicionado” (classe IIa), de acordo com a directriz americana [5].
Fonte: Actualização de Cardiologia, 17-18 de Novembro de 2017, Zurique
Literatura:
- Sommer T, et al: MR e pacemakers cardíacos: avaliação in-vitro e estudos in-vivo em 51 pacientes a 0,5 T. Radiologia 2000 Jun; 215(3): 869-879.
- Achenbach S, et al: Efeitos da ressonância magnética em marcapassos e eléctrodos cardíacos. Am Heart J 1997 Set; 134(3): 467-473.
- Langman DA, et al: Aquecimento da ponta do pacemaker em chumbo abandonado e pacemaker-atacado a 1,5 Tesla MRI. J Magn Reson Imaging 2011 Fev; 33(2): 426-431.
- Russo RJ, et al: Assessing the Risks Associated with MRI in Patients with a Pacemaker or Defibrillator. N Engl J Med 2017 Fev 23; 376(8): 755-764.
- Indik JH, et al: 2017 Declaração de consenso de peritos do HRS sobre ressonância magnética e exposição à radiação em pacientes com dispositivos electrónicos implantáveis cardiovasculares. Ritmo cardíaco 2017; 14(7): e97-e153.
CARDIOVASC 2017; 16(6): 31-32
