Mudança do conceito de doença - implicações para a terapia biológica

Actualmente a psoríase já não é entendida como uma doença cutânea exclusiva, mas sim como uma doença sistémica. Os biólogos intervêm especificamente no processo da doença e revolucionaram as opções de tratamento. Há várias coisas a considerar ao escolher o ingrediente activo certo para cada indivíduo.

Na Suíça, a psoríase afecta cerca de 2% da população [1]. A doença cutânea sistémica crónica manifesta-se como psoríase em placas em 90% dos casos e leva a restrições consideráveis na qualidade de vida [1,2]. Os afectados têm um risco acrescido de desenvolver comorbilidades, tais como doenças cardiovasculares, depressão, síndrome metabólico, doença articular e doença inflamatória intestinal (caixa) [2]. Actualmente, a psoríase é entendida como uma doença sistémica inflamatória em que as citocinas pró-inflamatórias desempenham um papel importante, explica o Prof. Thomas M. Kündig, MD, Director do Departamento de Dermatologia do Hospital Universitário de Zurique [3].

Doença sistémica complexa

Vários resultados de investigação nos últimos anos mostram que existem correlações com doenças cardiovasculares, entre outras coisas. O Prof. Kündig refere-se a um muito citado estudo britânico baseado na população publicado há cerca de quinze anos, no qual Gelfand et al. Dados de doentes com psoríase (n=130 976) comparados com os controlos saudáveis (n=556 995) [4]. A faixa etária era de 20 a 90 anos, e no grupo de doentes com psoríase havia 127 139 com um curso ligeiro e 3837 com um curso severo. Verificou-se que a psoríase era um factor de risco independente de enfarte do miocárdio, sendo que o risco mais elevado afectava os doentes mais jovens com psoríase grave. O risco relativo (RR) de enfarte do miocárdio foi de 1,29 (95% CI; 1,14-1,46) para um doente de 30 anos com psoríase ligeira e 3,10 (95% CI; 1,98-4,86) para a psoríase grave, pelo que a gravidade desempenha um papel importante. Ao longo do tempo, os investigadores chegaram a uma compreensão cada vez mais diferenciada da base molecular destas relações. Hoje em dia, presume-se que a psoríase pode ser caracterizada por partes de uma doença imunitária, bem como as de uma doença auto-inflamatória, diz o Prof. Kündig. A psoríase é portanto uma doença sistémica inflamatória, pelo que as comorbilidades também devem ser tidas em conta no tratamento. O panorama terapêutico mudou, especialmente no caso da psoríase moderada e grave, e as exigências sobre o resultado do tratamento aumentaram. Hoje em dia, os biólogos tornam possível a libertação dos sintomas e o restabelecimento da qualidade de vida (síntese 1, quadro 1).

Estratégia terapêutica individual

Com as terapias biológicas actualmente disponíveis, os doentes com psoríase de placa moderada a grave podem alcançar um alívio rápido e duradouro dos sintomas e uma melhoria sustentada na qualidade de vida. Tendo em conta a variedade de substâncias aprovadas (Tab. 1), uma decisão orientada por critérios sobre qual a terapia mais adequada para qual paciente se está a tornar cada vez mais importante. Para além da biologia original, existem os chamados biosimilares para algumas das substâncias que foram aprovadas há pelo menos vinte anos (período de protecção de patentes). Para a aprovação de um biosimilar, os fabricantes devem provar que o produto é suficientemente semelhante à preparação de referência em termos de estrutura, qualidade farmacêutica, actividade biológica, eficácia, segurança e imunogenicidade para excluir diferenças clínicas relevantes com suficiente certeza [5].

Cada vez mais, o objectivo é fornecer um tratamento personalizado adaptado às características do paciente. Para o fazer, é necessário compreender em que pacientes os medicamentos disponíveis devem ser utilizados e como. Uma análise de grandes registos de doentes, tais como PsoBest, PsoNet ou a Rede Suíça de Dermatologia para Terapias Orientadas ( SDNTT) fornece uma boa base para uma terapia individualizada (caixa). No Swiss Psoriasis Registry (SDNTT), foi encontrada uma associação entre comorbidades, gravidade da doença psoriásica e terapias sistémicas [6]. Um estudo belga publicado no JEADV 2020 formulou recomendações práticas para a terapia biológica na psoríase em placas, num processo de consenso de especialistas [7]. O que se segue é um excerto do mesmo:

Implicações de comorbilidades metabólicas: Nos doentes com psoríase com síndrome metabólica, recomenda-se uma monitorização e acompanhamento cuidadosos, incluindo o controlo do peso, tensão arterial, triglicéridos, colesterol HDL e níveis de glicose. Estudos mostram que a dosagem adaptada ao peso é necessária em doentes obesos no que diz respeito à biologia ustekinumab, infliximab, adalimumab e etanercept. No que respeita às substâncias mais recentes, como o risankizumab, guselkumab, ixekizumab e brodalumab, a base de dados ainda não é tão grande, mas há indicações de que o peso dos doentes tem menos influência na eficácia da terapia com estes biólogos [8–10,22]. Além disso, o factor nutrição/controlo do peso deve ser abordado nos doentes com psoríase obesa [11].

Experiência biológica vs. biológica-naïve: Há provas de que em pacientes que foram submetidos a pelo menos uma terapia biológica, a mudança para uma classe diferente de fármacos resulta numa melhor sobrevivência do que a mudança dentro da mesma classe [12]. Contudo, isto é colocado em perspectiva quando os factores de eficácia, efeitos secundários e co-morbilidades são tidos em conta. A este respeito, há provas de que a mudança dentro da mesma classe de biólogos também pode ser uma boa opção [13]. De acordo com os dados actuais, é menos importante para os representantes mais recentes da biologia se uma tentativa terapêutica anterior com outra biologia não foi bem sucedida [14].

Factor de saúde mental: os doentes com psoríase são mais frequentemente afectados por depressão, distúrbios de ansiedade, suicídio, perturbações do sono e qualidade de vida reduzida, e sabe-se que estes sintomas podem ser reduzidos através de um tratamento eficaz [23]. O painel de peritos aconselha, portanto, a iniciar um tratamento eficaz adequado o mais rapidamente possível. Num grande estudo, a terapia biológica foi associada a uma redução no uso de antidepressivos [16,17].

Congresso: USZ Update Therapies

Literatura:

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Kündig TM: Terapias de Actualização: Cancro da pele e doenças inflamatórias da pele. Dr. Thomas M. Kündig, 10.12.2020
Gelfand JM, et al: Risco de Infarto do Miocárdio em Pacientes com Psoríase. JAMA. 2006; 296(14): 1735-1741.
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Lambert JLW, et al: Recomendações práticas de tratamento sistémico na psoríase de acordo com a idade, gravidez, síndrome metabólica, saúde mental, subtipo de psoríase e história do tratamento (BETA-PSO: Belgian Evidence-based Treatment Advice in Psoriasis; parte 1). JEADV 2020; 34(8): 1654-1665.
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