Uma actualização sobre diagnóstico e terapia foi dada no Fórum sobre Demência deste ano em Basileia. Os dois peritos Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch e o Prof. Dr. Reto W. Kressig da Felix-Platter-Spital Basel discutiram as possibilidades de detecção e diagnóstico precoce, o significado dos biomarcadores, abordagens preventivas e estratégias terapêuticas de hoje e de amanhã.
(ag) Primeiro, o Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch uma actualização sobre prevenção primária e diagnóstico de doenças neurocognitivas: “Existem actualmente cerca de 113.000 pessoas que vivem com demência na Suíça, resultando em custos anuais directos e indirectos de mais de sete mil milhões de francos suíços. A prevenção tem assim não só um importante valor social mas também um elevado valor financeiro”. No decurso da Estratégia Nacional contra a Demência, estão a ser feitos esforços intensivos, entre outras coisas, para estabelecer e expandir os centros de competência suíços para o diagnóstico (clínicas de memória). Tais centros devem ser acessíveis a todos o mais perto de casa possível e oferecer um elevado padrão de qualidade para a avaliação e detecção precoce da demência. O objectivo é contactar todas as organizações relevantes até ao final de 2014, e desenvolver normas de diagnóstico e um conceito específico de formação no novo ano.
Além disso, a prevenção primária deve abordar os factores de risco de Alzheimer (especialmente diabetes, tensão arterial elevada, obesidade, inactividade, tabagismo, depressão, baixas capacidades educativas). “Através da educação e mantendo-nos mentalmente activos, podemos desenvolver uma espécie de reserva cognitiva que nos permite compensar os défices por mais tempo e assim atravessar mais tarde o limiar da demência. Contudo, o curso dos pacientes com uma grande reserva cognitiva é então menos favorável, o que é algo que o médico atento deve definitivamente ter em conta”, disse o orador. Os factores de risco estão frequentemente inter-relacionados e ocorrem em conjunto. Recentemente, foi demonstrado que entre eles, a educação em particular desempenha um papel muito central [1]. “Uma ferramenta interessante para a abordagem talvez mais lúdica da prevenção primária é a CAIDE Risk app, um índice de risco de demência baseado em dados finlandeses”, explicou o Prof. Monsch [2].
Abordagens de detecção precoce e diagnóstico
Através da procura de casos, os casos para os quais uma estratégia de “espera vigilante” é suficiente podem ser distinguidos dos casos que requerem outras etapas de diagnóstico. Com o BrainCheck, está agora disponível uma ferramenta para práticas de GP que permite uma avaliação a este respeito em muito pouco tempo (modelos multilingues, acessíveis em linha, como papel e aplicação; artigo mais longo sobre o tema BrainCheck na edição 1/2015). No diagnóstico, a chamada Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) irá em breve substituir o Mini Exame de Estado Mental (MMSE), uma vez que é significativamente mais sensível (mas também mais difícil).
“O DSM-5 trouxe uma terminologia revista. O termo demência é agora na realidade obsoleto, uma vez que é entendido como estigmatização. Corresponde agora à chamada “grande perturbação neurocognitiva”. No entanto, o procedimento permanece basicamente o mesmo: no início há sempre o reconhecimento de uma diminuição ou de uma diminuição do desempenho cognitivo, depois tenta-se determinar a causa/etiologia (por exemplo, uma doença de Alzheimer)”, explicou o orador. Na prática, já estão disponíveis valores válidos das seguintes dimensões cognitivas relevantes para o diagnóstico diferenciado: Atenção, aprendizagem e memória (tanto verbal como visual), produção da fala e funções executivas (motora e visual) [3]. Está também a ser realizada uma investigação intensiva em Basileia sobre o registo da dimensão “cognição social” do DSM-5. Mesmo vários anos antes do diagnóstico de uma “deficiência cognitiva ligeira” (ICM), podem ser observadas deficiências cognitivas. No mínimo, oito a seis anos antes do diagnóstico, as perturbações aparecem na memória episódica verbal, quatro a dois anos antes na memória visual. Além disso, problemas na memória semântica, velocidade de processamento de informação e funções executivas podem ser detectados 24 meses antes do MCI. Neste momento, os familiares também relatam alterações.
No que diz respeito aos biomarcadores, ainda existem problemas com a tecnologia laboratorial e os valores limiares na análise do QCA. A volumetria da ressonância magnética está a caminho. O FDG-PET é um serviço sujeito a seguro obrigatório desde 1.7.2014 e é importante para o diagnóstico diferencial especializado. Amyloid PET também é aprovado na Suíça (florbetapir), mas algumas questões relativas a indicação e resultados falsos positivos permanecem em aberto.
Estado da Arte em Terapia da Demência
“Há muito a relatar da investigação sobre Alzheimer este ano”, disse o Prof. Reto W. Kressig, MD, apresentando a sua palestra. A abordagem multifactorial na terapia da demência é mais importante do que nunca: a assistência psicológica profissional aos familiares é uma componente central no conceito global (estudo START), o que não menos importante permite adiar a institucionalização e poupar custos de cuidados adicionais.
Além disso, as abordagens não-farmacológicas estão também a tornar-se cada vez mais relevantes para as próprias pessoas afectadas. No Congresso da AAIC em Copenhaga, houve descobertas interessantes sobre o estilo de vida a este respeito: o ensaio finlandês FINGER foi o primeiro grande estudo de intervenção (1260 participantes) a examinar a influência de um programa abrangente que consiste em alterações alimentares, actividade física, treino cognitivo, actividades sociais e controlo dos factores de risco cardiovascular no desempenho cognitivo após dois anos. Os participantes não eram dementes, mas apenas considerados como estando em risco de deficiência cognitiva e de doença de Alzheimer. Em comparação com o braço sob aconselhamento de saúde padrão, a intervenção mostrou realmente uma melhoria, pelo que se pode assumir que a doença de Alzheimer pode ser atrasada com ajustes no estilo de vida. Outro ensaio randomizado controlado (FINALEX) [4] foi capaz de demonstrar que um programa de treino intensivo e a longo prazo melhora significativamente a competência física dos pacientes de Alzheimer que vivem em casa, sem incorrer em custos adicionais no balanço final. Há resultados semelhantes para intervenções culinárias e musicais [5]. O objectivo é sempre o de reduzir parte do stress e esforço dos prestadores de cuidados, mostrando uma melhoria emocional e comportamental na pessoa em questão. Em contrapartida, isto também tem um efeito positivo no paciente.
“Os esforços de prevenção dos últimos anos parecem estar a dar lentamente os seus frutos. Acima de tudo, o tratamento consistente dos factores de risco cardiovascular está actualmente a levar a um declínio na incidência de demência. Isto foi confirmado pelo estudo de Framingham, entre outros”, diz o perito.
Terapia com medicamentos: Alargar o campo
Como é que é a investigação terapêutica em 2015? Abordagens interessantes são oferecidas por gantenerumab, crenezumab (anticorpo contra amilóide, “vacinação” passiva), CAD-106 (imunização activa) e pioglitazona (conhecida da terapia da diabetes, efeito através da redução da neuroinflamação?). A eficácia preventiva da pioglitazona está a ser investigada prospectivamente num estudo, com uma dose mínima de 0,5 mg/dia durante sete anos em indivíduos cognitivamente saudáveis mas APO-E4-positivos.
Desde o ano passado, o adesivo de rivastigmina de dose mais elevada 15 também está disponível (13,3 mg/24 h), que mostrou um efeito significativamente mais forte na escala ADCS-iADL e uma boa tolerância nas semanas 16 e 48 em comparação com a dose 9,5 [6]. “Nos doentes que toleraram bem a dose mais baixa de tratamento durante pelo menos seis meses e que mostram um declínio cognitivo e/ou funcional (tal como avaliado pelo médico), a dose mais alta pode ser utilizada”, explicou o Prof. Kressig. “Na minha opinião, as preparações contendo ginkgo também têm um lugar na terapia da demência, por exemplo, levam a melhorias significativas nas actividades diárias, como GOTADAY e GOT-IT! demonstraram. No entanto, o efeito só é confirmado na dosagem de 240 mg”. Memantine deve agora ser utilizada apenas na demência de Alzheimer em combinação com inibidores de colinesterase (aprovado, mas não sujeito a seguro de saúde obrigatório) (Fig. 1).
Finalmente, de acordo com o Prof. Kressig, os suplementos nutricionais são também pilares muito úteis no conceito global de terapia. Aqui ele destacou Souvenaid®, “alimento para os nervos”, como ele disse. Os ensaios controlados aleatórios mostraram os seus efeitos positivos na doença de Alzheimer ligeira (precoce) [7]. Ao contrário dos suplementos proteicos [8], contudo, não está sujeito ao seguro de saúde obrigatório. “Na nossa clínica, também medimos os níveis de vitamina D e corrigimo-los se necessário”, concluiu o orador.
Fonte: 4th Basel Dementia Forum, 20 de Novembro de 2014, Basileia
Literatura:
- Norton S, et al: Potencial para a prevenção primária da doença de Alzheimer: uma análise de dados com base na população. Lancet Neurol 2014; 13(8): 788-794.
- Exalto LG, et al: pontuação de risco de meia-idade para a previsão da demência quatro décadas mais tarde. Alzheimers Dement 2014 Set; 10(5): 562-570.
- Beck IR, et al: Estabelecimento de dimensões cognitivas robustas para caracterização e diferenciação de doentes com doença de Alzheimer, deficiência cognitiva ligeira, demência frontotemporal e depressão. Int J Geriatr Psychiatry 2014 Jun; 29(6): 624-634.
- Pitkälä KH, et al: Effects of the Finnish Alzheimer disease exercise trial (FINALEX): um ensaio aleatório controlado. JAMA Intern Med 2013 27 de Maio; 173(10): 894-901.
- Narme P, et al: Eficácia das intervenções musicais na demência: provas de um julgamento controlado e aleatório. J Alzheimers Dis 2014; 38(2): 359-369.
- Cummings J, et al: Estudo aleatório, duplo-cego, grupo paralelo, 48 semanas para a eficácia e segurança de uma mancha de rivastigmina de dose superior (15 vs. 10 cm²) na doença de Alzheimer. Dement Geriatr Cogn Disord 2012; 33(5): 341-353.
- Scheltens P, et al: Efficacy of Souvenaid in mild Alzheimer’s disease: resultados de um ensaio aleatório e controlado. J Alzheimers Dis 2012; 31(1): 225-236.
- Lauque S, et al: Melhoria do peso e massa sem gordura com suplemento nutricional oral em doentes com doença de Alzheimer em risco de desnutrição: um estudo prospectivo aleatório. J Am Geriatr Soc 2004 Oct; 52(10): 1702-1707.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(12): 36-38
