Tanto a roncopatia habitual, ou seja, o ronco simples, como a síndrome da apneia obstrutiva do sono (OSAS) pertencem aos distúrbios respiratórios relacionados com o sono. Embora o ronco não esteja associado a quaisquer consequências para a pessoa em questão porque não afecta a qualidade do sono, com SAOS existem riscos de saúde à espreita para o paciente e para o seu ambiente.
A rhonchopathy habitual é um problema mais social, uma vez que o parceiro de cama é frequentemente muito mais susceptível de ser afectado do que o distúrbio nocturno devido ao ruído. A síndrome da apneia obstrutiva do sono, por outro lado, pode ter consequências graves, não só para o doente mas também – em termos de potenciais acidentes – para as pessoas à sua volta. A distinção entre rhonchopathy e OSAS por vezes não é tão fácil. Basicamente, a rhonchopatia pode ser um sintoma de SAOS, mas não tem de ser.
Quando os pacientes sofrem de fragmentação do sono devido a apneia/hipopneia (caixa) e, portanto, sono não-restaurador com aumento da sonolência diurna, isto chama-se síndrome da apneia obstrutiva do sono, explicou o Dr Nikos Kastrinidis, médico sénior do Departamento de Ouvido, Nariz, Garganta e Cirurgia Facial do Hospital Universitário de Zurique [1]. Isto é medido pelo índice de apopnoea/hipopnoea (AHI), que é dividido nos três graus “suave”, “moderado” e “severo”:
- Luz = 5-15/hora
- Médio = 15-30/hora
- Pesado = >30/hora
No entanto, também pode haver pessoas que tenham um AHI elevado de, por exemplo. 15 mas são completamente livres de sintomas – estes não precisam de ser tratados, explicou o perito: “Só falamos de doentes com AOS quando o aumento do AHI é acompanhado por sono não-restaurador ou sonolência diurna.
Manifestação e diagnóstico
A síndrome da apneia obstrutiva do sono manifesta-se de muitas maneiras. As características incluem sonolência diurna excessiva (sono de televisão, sono de carro), fadiga, cansaço depois de se levantar (hipersónia), frequentemente associada a dores de cabeça, roncos altos e irregulares e pausas para respirar durante a noite. Tudo isto acaba por conduzir a um sono não-restaurador. As complicações e associações resultantes com OSAS incluem principalmente o risco de adormecer ao volante (a taxa de acidentes aumentou 1,3 a 12 vezes) e o aumento do risco cardiovascular (hipertensão arterial), mas também podem ocorrer dores de cabeça crónicas e perda de libido. Para o procedimento exacto na prática, o Dr. Kastrinidis apresentou um algoritmo que oferece ajuda na diferenciação do ronco (Fig.1). Ao fazê-lo, aconselha que nos casos pouco claros em que o praticante não tem a certeza se está a lidar com a SAOS e está a considerar outro distúrbio relacionado com o sono, deve ser realizada uma polissonografia.
Técnicas de medição
A oximetria de pulso avançada é um dispositivo de rastreio que deve ser usado durante pelo menos 6 horas, e o dispositivo não consegue distinguir se o paciente está a dormir ou acordado durante o período de uso. A taxa de pulso, saturação de oxigénio e frequência respiratória são medidas. Só deve ser usado em casos de probabilidade baixa de pré-teste para tranquilizar ou excluir. Se os resultados não forem claros, são indicados mais esclarecimentos.
A poligrafia respiratória é um pouco mais complexa, mas também pode ser realizada relativamente bem e sem complicações em regime ambulatório. Para além da oximetria de pulso prolongada, a excursão torácica e abdominal e a posição do corpo também podem ser medidas aqui.
A polissonografia é o exame mais preciso. Mais uma vez, mede-se o ritmo cardíaco, saturação percutânea de O2, fluxo (nasal e/ou oral), excursão torácica e abdominal, posição corporal e ronco. Além disso, o EEG, ECG, EMG (M. tibialis ant, submental) e EOG (eye movements) são medidos e tudo isto é gravado em vídeo. Isto já não pode ser feito em casa, mas é feito num laboratório do sono.
Terapias conservadoras
Vários métodos não cirúrgicos e cirúrgicos estão disponíveis para tratar a SAOS, embora a cirurgia seja raramente a primeira opção e só deva ser utilizada quando as opções conservadoras tiverem sido esgotadas.
CPAP
Para conseguir qualquer efeito, a máscara deve ser usada durante pelo menos 4 horas por noite em mais de 80% de todas as noites, salientou o Dr. Kastrinidis desde o início. “É muito longa e muito longa, e os jovens, em particular, têm dificuldades com ela”. No entanto, o CPAP ainda é considerado o padrão-ouro, mas há uma taxa de fracasso de 35,6% – “eles têm de ser tratados com outros métodos”.
Dispositivo de avanço mandibular (MRD) (Tala geradora)
No caso do ronco normal, os doentes têm de pagar eles próprios a tala progenitora; no caso da OSAS, pelo menos parte dela é coberta pelo seguro de saúde. Uma vez que este ano já sem a intolerância do CPAP – até 2020 isto ainda tinha de estar no diagnóstico para se obter um subsídio para a tala ou cinta. A cinta evita que a base da língua caia para trás e também se dirige ao palato mole, se necessário. A aceitação depende da altura de construção e do desenho do carril. “Em princípio, é uma coisa boa, mas relativamente desajeitada e desconfortável de usar”, é a avaliação do médico.
O MRD está contra-indicado em pacientes com epilepsia, pacientes com má saúde dentária e pacientes com disfunção craniomandybular (CMD, que pode ocorrer ou ser exacerbada durante a terapia). Os efeitos secundários conhecidos a curto prazo incluem desconforto nos músculos mastigadores, salivação excessiva e uma sensação de mordedura alterada; a longo prazo, podem ocorrer movimentos dentários indesejados, alterações oclusais ou CMD. Os preditores de sucesso do tratamento são: baixo AHI, idade jovem, baixo IMC, OSAS associado à posição traseira, sexo feminino e baixa circunferência do pescoço.
Terapia da posição do sono
POSAS (SAOS posicionais) ocorre apenas em SAOS suaves e moderadas. Existem vários dispositivos para tratamento, incluindo uma aplicação que pode ser descarregada para um telemóvel, mas o Dr Kastrinidis não pensa muito nisso: “Teria de amarrar o telemóvel ao peito toda a noite. As mochilas que coloca e que o forçam a uma posição óptima enquanto dorme melhor funcionam. Como uma espécie de “remédio caseiro”, o médico sugere que também poderia coser uma bola de ténis no seu pijama, o que também o impediria de se deitar de costas. Há também arneses que apitam sempre que o utente entra na posição supina.
Respiração nasal
No que respeita à respiração nasal, tanto a cirurgia do nariz como a ajuda como os clips de nariz podem ser opções. Para o Dr Kastrinidis, este é um tópico controverso: “Nunca operaria o nariz de alguém por ressonar se não tivesse sintomas nasais. Se eu tiver problemas de respiração nasal e OSAS em cima disso – ok. Mas não o contrário”. Sabe-se, no entanto, que a Escala de Sonolência Epworth (ESS) pode ser significativamente melhorada com o método cirúrgico. E a cirurgia também pode ser justificada pela intolerância ao CPAP: “Se a máscara não funcionar porque o septo nasal precisa de ser endireitado, a cirurgia faz sentido”.
Didgeridoo
Já há 15 anos, um estudo mostrou que tocar um didgeridoo, o instrumento dos aborígenes australianos, durante pelo menos 30 minutos por dia em pelo menos 5 dias por semana tem um efeito positivo [2]. As exigências especiais de tocar o instrumento levam a um reforço de toda a musculatura faríngea. No entanto, a chamada terapia de sátea utiliza geralmente instrumentos modernos feitos de plexiglass, o que mantém o nível de ruído tolerável para o ambiente em comparação com o material tradicional de bambu. A taxa de sucesso com o didgeridoo é surpreendentemente elevada, enquanto que não se conhecem efeitos secundários.
Redução de peso
O Dr Kastrinidis salientou especificamente a importância que a redução de peso pode ter na OSAS: 10-15% menos do peso inicial na balança pode levar a uma redução de 50% no AHI.
Opções operacionais
Várias opções estão também disponíveis para a terapia cirúrgica, incluindo amigdalectomia, sintonizador hipoglossal, redução da base da língua, epiglotopexia ou bimaxial. Se tiver um IMC >35 kg/m2 , o perito aconselha-o a convocar uma equipa bariátrica.
Congresso: 60º Congresso Médico Davos – Evento online
Literatura:
- Workshop “Simples ronco ou síndrome da apneia obstrutiva do sono”; 60º Congresso Médico de Davos – evento online, 11. Fevereiro 2021.
- Puhan MA, et al: Didgeridoo jogando como tratamento alternativo para a síndrome da apneia obstrutiva do sono: ensaio aleatório controlado. BMJ 2005; 332: 266-270; doi: 10.1136/bmj.38705.470590.55.
InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2021; 3(4): 18-19
