No Congresso dos Médicos de Família Suíços, André Seidenberg, MD, Zurique, e Philip Bruggmann, MD, Zurique, realizaram um workshop sobre medicina da toxicodependência. O foco não estava nos vícios per se, mas nas doenças somáticas concomitantes de que muitos pacientes com dependência sofrem. Doenças como a DPOC, cirrose hepática e infecções crónicas limitam frequentemente a esperança de vida dos doentes.
(ee) No início da sua palestra, o Dr. Philip Bruggmann, MD, Arud, Centres for Addiction Medicine, Zurique, uma pergunta: Que substância tem a maior toxicidade a longo prazo – álcool, cocaína, CrystalMeth ou cannabis? As opiniões na audiência dividiram-se, mas no final o álcool (juntamente com o tabaco) acabou por se revelar a “droga” mais prejudicial. Na percepção do público, as drogas duras como a heroína ou a cocaína são consideradas particularmente perigosas, o que o orador coloca em perspectiva, no entanto, porque apenas 10-20% das pessoas que usam substâncias ilegais também desenvolvem um vício.
COPD e doença hepática
Para o curso a longo prazo dos pacientes viciados que recebem tratamento de substituição, o fígado e os pulmões são os órgãos limitantes. 98% destes doentes fumam, e muitos desenvolvem DPOC, o que, para além de outros problemas de saúde, é muitas vezes pouco notado e diagnosticado demasiado tarde. O orador apelou a que se abordasse o tema de “deixar de fumar” também com estes pacientes e a que os motivasse a fazê-lo. A insuficiência hepática é uma das causas de morte mais comuns entre as pessoas cuidadas nos centros de medicina da toxicodependência. O fígado é realçado por muitos factores em toxicodependentes: Álcool, infecções por HIV e hepatite C, tabagismo, drogas intravenosas, medicamentos e obesidade como efeito secundário das terapias medicamentosas. Fumar cannabis promove ainda mais a cirrose do fígado.
Hepatite C
Entre os utilizadores de metadona, a prevalência para a infecção pelo HCV é de 50%, para a infecção pelo HIV 10%. A transmissão heterossexual do vírus da hepatite C (HCV) é muito rara – esta informação pode tranquilizar os doentes que receiam a infecção devido ao contacto sexual com uma pessoa positiva em relação ao HCV. Os valores da transaminase são um indicador muito fraco de uma possível infecção pelo HCV, porque a maioria dos doentes com HCV já tem danos hepáticos detectáveis (fibrose) apesar das transaminases normais. Por conseguinte, deve-se determinar os anticorpos quando se procura uma infecção crónica pelo HCV. Na Suíça, cerca de 50% de todas as infecções crónicas com HBV e HCV não são detectadas, pelo que vale a pena ter um esclarecimento adequado se houver uma suspeita correspondente. Os sintomas comuns da hepatite C são fadiga, depressão, fraqueza e dor à volta do fígado.
O que fazer em caso de facadas acidentais?
“A sua assistente de treino espetou-se com uma agulha há 20 minutos. O paciente índice tem usado heroína intravenosa há anos, é caquético, a sua serologia em relação ao VIH e ao HCV é desconhecida – como se procede?” O Dr. Bruggmann usou este exemplo prático para explicar o procedimento para ferimentos acidentais de facadas. Em princípio, o HBV é dez vezes mais contagioso do que o HCV, o VIH é o menos contagioso. No entanto, no caso de um ferimento com agulhas com um doente infectado com VIH de alto risco (como no caso apresentado), deve iniciar-se imediatamente a profilaxia pós-exposição do VIH (PEP), porque nesta situação cada hora conta. Se o doente índice for conhecido, ele ou ela pode ser testado para o VIH, e se o texto for negativo, a PEP é interrompida. Em relação ao risco do HBV, as pessoas vacinadas estão presumivelmente protegidas contra a infecção para toda a vida se o seu título anti-HB tiver sido de 100 IU/l pelo menos uma vez >. Por conseguinte, é importante verificar o título um mês após a vacinação. A fim de diagnosticar uma possível infecção pelo HCV, a serologia de base deve ser realizada tanto no MPA como no doente índice após uma facada. Subsequentemente, é feito um teste de RNA do HCV de quatro em quatro semanas durante seis meses para excluir uma possível hepatite aguda C ou para detectar a presença de hepatite C no paciente. para diagnosticar. É também importante comunicar o esfaqueamento ao seguro de acidentes.
Uma morte invulgar
André Seidenberg, MD, Capitol Practice, Zurique, apresentou a sua apresentação com um caso impressionante. Um paciente de 29 anos com muitos anos de dependência de drogas (opiáceos, álcool, cocaína, benzodiazepinas, substituição por morfina) e toda uma série de outros diagnósticos (incluindo distúrbios de personalidade, depressão, impetigo contagioso, rinopatia, hepatite crónica C, alergia de contacto à borracha e fuligem) apresentados à clínica por causa de um corte no pé. O doente estava agitado, impaciente, a transpirar, tinha episódios de febre, adormeceu e voltou a acordar abruptamente, a amostra de urina era positiva para opiáceos, cocaína, benzodiazepinas e metadona (esta última não prescrita). Tudo isto não era invulgar neste paciente que já era conhecido na clínica há muito tempo. Dois dias após o tratamento da ferida, o oficial médico telefonou a dizer que o paciente tinha sido encontrado morto no seu apartamento. Surgiu imediatamente a questão sobre a causa de morte: overdose? Em caso afirmativo, com que substância? Suicídio? Paragem cardíaca? Insulto ao tronco encefálico devido à cocaína? Sepsis? Homicídio (o paciente movia-se em círculos de concessionários)? No final, verificou-se que o paciente tinha morrido de malária não diagnosticada, que tinha contraído durante uma estadia na Nigéria – presumivelmente no decurso das suas actividades comerciais.
Doenças em idade precoce
Este estudo de caso mostra bem que o uso de drogas mascara, imita e causa muitas doenças. O tratamento é complicado por vários factores: aderência reduzida, problemas comportamentais, violência e problemas financeiros.
Na Suíça, a epidemia de heroína atingiu o seu auge em 1992-94. Nessa altura, morriam por ano 750-1000 pessoas devido ao consumo ilegal de drogas – a causa de morte mais comum entre as pessoas de meia-idade! Dos toxicodependentes opióides, menos de 5% tornaram-se permanentemente em abstinência. Hoje em dia, a maioria destas pessoas tem cerca de 50, e a maioria não só é viciada em opiáceos (frequentemente em tratamentos de substituição), mas também usa cocaína e outros estimulantes. O uso misto com benzodiazepinas e/ou álcool também é comum. Muitos sofrem prematuramente com os efeitos da velhice e do consumo de drogas. Quase todos os órgãos podem ser afectados pelas drogas, incluindo o SNC (paralisia, epilepsia, abcessos), vasos (vasculite, flebothrombose, úlceras infectadas) e coração (endocardite, arritmias). Muitas vezes, os dentes e gengivas dos toxicodependentes estão em mau estado (gengivite, cárie) devido a uma higiene insuficiente.
Danos devidos a circunstâncias de consumo desfavoráveis
Os utilizadores de cocaína também mostram frequentemente sintomas típicos (Tab. 1) . No entanto, os codiagnósticos psiquiátricos são menos frequentes entre os utilizadores de cocaína do que entre os viciados em opiáceos, e os utilizadores de cocaína podem muitas vezes esconder os seus problemas durante muito tempo. Pelo menos 80% das pessoas que recebem metadona num centro especializado em toxicodependência têm um diagnóstico psiquiátrico, tal como distúrbio de personalidade, síndrome de fronteira, TDAH, etc. Em contraste, os utilizadores de metadona que são tratados nos consultórios dos médicos de família não são particularmente notórios em termos psiquiátricos.
É importante saber que o dano físico causado directamente pela substância é maior com cocaína do que com opiáceos. No caso dos opiáceos, a maioria dos danos no corpo é causada pelas circunstâncias desfavoráveis do consumo, e não pela substância em si. O orador sublinhou que a abstinência opióide forçada é desfavorável e não deve ser orientada. O risco é elevado de que os consumidores de drogas comecem a consumir novamente após a abstinência, com doses que toleraram antes, mas que podem levar à morte devido a uma overdose após a abstinência.
Fonte: Swiss Family Docs Conference, 28-29 de Agosto de 2014, Zurique
PRÁTICA DO GP 2014; 9(10): 37-38
