A rinossinusite é um problema de saúde comum nos cuidados primários e é geralmente devida à inflamação das mucosas do nariz e dos seios nasais. Menos de 2% dos casos estão relacionados com infecções bacterianas. Corticosteróides intranasais e soro fisiológico são frequentemente indicados.
O diagnóstico de RS é geralmente baseado em sintomas clínicos suportados por diagnóstico por imagem ou endoscopia nasal.
Aguda ou crónica?
A rinossinusite aguda (ARS) é definida como o agravamento dos sintomas após cinco dias ou sintomas que persistem após 10 dias mas menos de 12 semanas. Se a duração do sintoma for inferior a cinco dias, é uma rinossinusite viral aguda, ou seja, uma constipação. A rinossinusite crónica é definida pela duração dos sintomas que duram mais de 12 semanas.
Viral ou bacteriano?
A maioria dos casos de ARS são de origem viral, com apenas alguns casos complicados por infecção bacteriana. Na prática clínica, é difícil distinguir entre rinossinusite bacteriana e rinossinusite viral. Isto pode levar ao uso desnecessário de antibióticos para os pacientes e aumentar a incidência de resistência aos antibióticos. Sintomas como febre, dor facial, corrimento nasal purulento e duração dos sintomas foram utilizados para distinguir a rinossinusite bacteriana da rinossinusite viral.
A rinossinusite bacteriana aguda (ABRS) está presente quando se aplicam pelo menos três sintomas:
- Descarga descolorida (com predominância unilateral) e secreção purulenta na cavidade nasal
- Forte dor local (com domínio unilateral)
- Febre (>38° C)
- Aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos/ proteína C-reactiva
- Pioramento dos sintomas e sinais
Factores de risco
Os doentes em risco acrescido de ARS caracterizam-se pelas seguintes características:
- fumador activo
- rinite alérgica (RA)
Para CRS, estes são os seguintes factores de risco:
- Fumadores
- história familiar positiva
- Asma, especialmente na presença de CRS com pólipos nasais.
- Alergias, bronquite crónica e enfisema
- ARS
- rinite crónica
- doença do refluxo gastro-esofágico
- Apneia do sono
- Adenotonsillitis
Clínica
Deve ser realizada uma rinoscopia anterior como parte da avaliação clínica de suspeita de ARS num contexto de cuidados primários. Podem verificar-se, por exemplo, edema de mucosa, inflamação nasal, descarga nasal purulenta, pólipos e/ou anomalias anatómicas. A rinoscopia anterior tem um valor limitado no diagnóstico do CRS. O diagnóstico de SRC requer endoscopia nasal por um cirurgião otorrinolaringologista (ORL), o que permite uma melhor visualização da patologia nasal incluindo variações anatómicas, inflamação da mucosa, pólipos e descarga nasal.
Laboratório
Uma cultura endoscopicamente dirigida por otorrinolaringologistas pode obter uma amostra para cultura e teste de susceptibilidade em ABRS não resolvido (sem resposta a antibióticos após 72 horas).
Os organismos mais frequentemente associados com ABRS são:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis (mais comum nas crianças)
- Os organismos anaeróbicos são predominantes em ARS de origem dentária.
No CRS, os organismos mais comummente envolvidos são:
- Staphylococcus aureus
- Enterobacteriaceae spp
- Pseudomonas spp
Radiologia
A radiografia simples não é recomendada. A tomografia computorizada (CT) é o padrão de ouro para a avaliação radiológica dos seios paranasais. Uma tomografia computorizada dos seios paranasais deve ser considerada na configuração do ORL se:
- a terapia médica não funciona
- está planeada uma operação
- Suspeita-se que haja complicações
Terapia: ARS
Lavagem nasal: A lavagem nasal é recomendada para ARS. A salina facilita a remoção mecânica do muco, dos agentes infecciosos e dos mediadores inflamatórios. Também reduz a formação de crosta na cavidade nasal e aumenta a depuração das membranas mucosas.
Corticosteróides: Os corticosteróides intranasais devem ser considerados por um período de 14 a 21 dias no ARS. Os corticosteróides orais não devem ser prescritos para o tratamento de ARS nos cuidados primários.
Anti-histamínico oral: Um anti-histamínico pode ter um papel no tratamento do ARS com AR subjacente. Os sintomas que indicam a doença são espirros, prurido nasal, congestão nasal e rinorreia. O anti-histamínico combate os sintomas da sinusite. Há provas de que o espirro melhora após 14 dias e o congestionamento nasal após 28 dias de tratamento.
Antibióticos: Em ABRS, os antibióticos podem ser prescritos após ponderar os benefícios contra possíveis efeitos secundários. As perturbações gastrointestinais são os efeitos secundários mais comuns. O uso excessivo de antibióticos levou directamente a um aumento da prevalência da resistência aos antibióticos.
Se houver suspeita de ABRS, os antibióticos preferidos são os antibióticos:
- Amoxicilina 500 mg a cada 8 horas durante 5-7 dias
OU - Amoxicilina/clavulanato 625 mg a cada 8 horas durante 5-7 dias
Outros medicamentos:
Analgésicos: Paracetamol ou anti-inflamatórios não esteróides podem proporcionar alívio sintomático de infecções virais e bacterianas das vias respiratórias superiores no RS.
Descongestionantes: Descongestionantes tópicos ou sistémicos podem proporcionar alívio sintomático adicional. Devido ao fenómeno do ressalto, os descongestionantes tópicos não devem ser prescritos por mais de duas semanas. Os descongestionantes bucais devem ser prescritos com precaução em condições tais como insónia, glaucoma, hiperplasia benigna da próstata, diabetes mellitus e doença cardiovascular.
Mucolíticos e agentes antivirais
Terapia: CRS
Os corticosteróides intranasais devem ser administrados durante 16-52 semanas. Corticosteróides orais de curta duração (25 mg/dia durante 2 semanas) só devem ser administrados em casos excepcionais. A irrigação nasal pode proporcionar alívio.
Anti-histamínico: Não há provas suficientes para recomendar a sua utilização para o tratamento de SRC em doentes não RA. Os antibióticos não devem ser usados rotineiramente nos SIR.
Cirurgia: Cirurgia deve ser considerada para ARS com complicações orbitais ou intracranianas. Aos pacientes com SRC que não recebem tratamento médico ideal deve ser oferecida cirurgia endoscópica funcional dos seios nasais.
Transferência bancária
ARS: Os critérios de encaminhamento precoce (dentro de uma semana) são a persistência dos sintomas, apesar da terapia óptima. Os doentes imunocomprometidos, tais como aqueles com diabetes descontrolada, insuficiência renal em fase terminal ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), também devem ser encaminhados. Outros critérios são a recorrência frequente (> 4 episódios por ano), defeitos anatómicos que causam obstrução e suspeita de malignidade. Os critérios de referência urgentes (em 24 horas) são edema/eritema periorbital, visão dupla, oftalmoplegia/movimento restrito dos olhos, diminuição da acuidade visual, dor de cabeça frontal/retroorbital grave, inchaço da testa (abcesso subperiosteal) e manifestações neurológicas tais como meningite, alteração da consciência ou convulsões e septicemia.
CRS: Os critérios de encaminhamento precoce (no prazo de uma semana) são o fracasso da terapia, >3 infecções sinusais/ano, suspeita de infecção fúngica e doença granulomatosa ou malignidade. Os critérios de encaminhamento urgentes (dentro de 24 horas) são dor ou inchaço sinusal grave, especialmente em doentes imunocomprometidos com diabetes descontrolada, insuficiência renal em fase terminal ou infecção por VIH.
PRÁTICA DO GP 2019; 14(9): 23-24
