Não perca tempo desnecessário!

A isquemia crónica de membros críticos é a forma mais avançada de PAVD, exigindo uma acção rápida e uma abordagem terapêutica agressiva para salvar o membro afectado. Especialmente nos diabéticos, esta doença progride subtilmente e frequentemente não de acordo com os sintomas clássicos, facilmente atribuíveis. A taxa de amputação é alarmantemente elevada em doentes com isquemia de membros críticos. Novos métodos, principalmente intervencionais, com muito boas taxas de abertura primária e secundária, foram estabelecidos nos últimos anos. Alguns destes procedimentos são muito complexos, elaborados, morosos e requerem não só mão-de-obra mas também equipamento apropriado, que só pode ser oferecido num grande centro.

A isquemia crónica de membros críticos é definida como dor de repouso isquémica persistente e recorrente que requer analgesia regular adequada durante mais de duas semanas. A pressão da artéria sistólica do tornozelo deve ser inferior a 50 mmHg e a pressão da artéria do dedo do pé inferior a 30 mmHg. Além disso, a isquemia crónica de membros críticos inclui a ulceração ou gangrena do pé ou dedos dos pés com uma pressão da artéria do tornozelo inferior a 50 mmHg ou uma pressão da artéria do dedo do pé inferior a 30 mmHg.

Nos países de língua alemã, a doença arterial periférica (PAVD) é predominantemente avaliada de acordo com a classificação Fontaine [1] (Quadro 1) .

A isquemia crítica corresponde à fase III ou IV. No mundo anglo-americano, a classificação de acordo com Rutherford é preferível [2] (Tab. 2) . As categorias 4-6 correspondem à isquemia crítica.

Se a revascularização não for possível, a taxa de amputação nos seis meses seguintes é de 50%. O prognóstico quo ad vitam é muito pobre: 25% dos pacientes com isquemia de membros críticos morrem no primeiro ano, 32% nos primeiros dois anos [3, 4]. Os pacientes com síndrome do pé diabético, que normalmente têm alterações vasculares multi-segmentares, mais graves, sem os sintomas típicos de PAVK, estão particularmente em risco. Além disso, são frequentemente encontrados valores de pressão arterial falsamente elevados porque as artérias já não podem ser suficientemente comprimidas devido a uma mediasclerose pronunciada; por vezes até os pulsos periféricos ainda são palpáveis no sentido de um pulso de paragem. Tudo isto nos enche de uma falsa sensação de segurança. As ulcerações da perna ou pé não devem, portanto, ser subestimadas, especialmente em doentes com diabetes mellitus. A fim de salvar as extremidades afectadas, não se deve perder tempo desnecessário; o diagnóstico rápido e as medidas agressivas de revascularização são indicados com urgência.

Pacientes com isquemia de membros críticos (Fig. 1) exigem a infra-estrutura de um grande hospital com uma equipa interdisciplinar correspondente de especialistas disponíveis 24 horas por dia. Nos últimos anos, foram feitos grandes progressos no campo terapêutico, especialmente na terapia intervencionista. A terapia medicamentosa, especialmente a profilaxia secundária com inibidores da função plaquetária, está atrasada neste rápido desenvolvimento, embora os primeiros estudos com uma inibição mais específica da função plaquetária com antagonistas dos receptores de trombina tenham sido publicados recentemente [5]. No entanto, provavelmente passarão anos até estas substâncias promissoras estarem prontas para o mercado, e mesmo assim resta saber se estes novos medicamentos são adequados para a profilaxia secundária após uma cirurgia intervencionista ou vascular. Há uma mudança notável de intervenções cirúrgicas para intervenções de cateter minimamente invasivas [6, 7]. Muitas vezes, o material das veias autólogas não é suficientemente adequado para as operações exigentes e difíceis, ou a saída é demasiado fraca para assegurar uma longa abertura do bypass [8, 9]. Os objectivos terapêuticos mais importantes são restaurar o fluxo sanguíneo suficiente para eliminar a dor em repouso, prevenir a amputação e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Clínica

As queixas centram-se em dores graves, defeitos dos tecidos ou neuropatia isquémica. A dor em repouso ocorre predominantemente à noite, com ataques de dor de minutos a horas, que melhoram quando o paciente deixa a perna afectada pendurada na cama ou dorme numa posição sentada numa cadeira. Clinicamente, pele seca, falta de pêlos no corpo e perda de tecido adiposo subcutâneo são perceptíveis. A isquemia dos membros críticos nem sempre se apresenta numa clínica tão clara e inequívoca, especialmente em diabéticos. Nos diabéticos, todas as alterações são mais subtis devido à polineuropatia periférica. A dor em repouso está frequentemente ausente, e a ulceração neuropática diabética (Fig. 2) precede geralmente a isquemia de membros críticos. A fim de prevenir a catástrofe em tal caso, é absolutamente necessária uma acção rápida e medidas proactivas. Infelizmente, muitos desses pacientes não chegam de todo ou demasiado tarde às mãos de um centro especializado, de modo que então não só o membro afectado mas possivelmente também a vida do paciente afectado está em risco.

Diagnóstico

É crucial não perder tempo desnecessário. Os pacientes com isquemia de membros críticos pertencem rapidamente a um centro especializado. O diagnóstico nem sempre pode ser feito a partir da apresentação clínica e da história. Um estado vascular completo com registo de ABI, oscilografia de pulso segmentar e digital, medição da pressão da artéria do dedo do pé (Fig. 3) e medição da pressão parcial do oxigénio transcutâneo são padrão nestes pacientes.

O passo seguinte é uma sonografia duplex, que normalmente torna possível planear a terapia imediatamente. Na maioria dos casos, trata-se de decidir rapidamente se um procedimento de intervenção é possível ou aconselhável, ou se deve ser realizada uma intervenção cirúrgica ou híbrida mais complexa. A sonografia duplex nas mãos de um especialista experiente é comparável à angiografia intra-arterial [10]. Este último pode então ser realizado como parte do procedimento intervencional ou híbrido.

Em casos muito complexos, se o tempo o permitir e se disponível, é obtida uma angiografia de RM. O factor decisivo é uma abordagem direccionada e rápida sem esperas desnecessárias por exames de imagem.

Terapia básica/profilaxia secundária

Uma analgesia adequada é uma questão natural. Um paciente com verdadeira isquemia de membros críticos está geralmente a receber morfina. Os anti-inflamatórios não esteróides, paracetamol ou outros analgésicos não são normalmente suficientes.

A isquemia de membros críticos é uma das formas mais graves de aterosclerose generalizada, o que se reflecte no péssimo prognóstico destes pacientes. Deve ser evidente que estes pacientes devem ter uma gestão agressiva do factor de risco secundário de acordo com as recomendações actuais.

Terapia com medicamentos

Vários ensaios multicêntricos controlados demonstraram que a isquemia crítica pode ser melhorada e as amputações evitadas com um curso de infusão mínimo de três semanas de iloprost se a revascularização não for possível [11, 12].

Terapia interventiva

Foi aqui que se registaram os maiores progressos nos últimos anos. Técnicas melhoradas e melhor equipamento permitem agora intervenções com taxas de sucesso surpreendentes que eram consideradas impossíveis há apenas alguns anos (Fig. 4a-d) . Os instrumentos mais importantes continuam a ser um fio-guia e um balão. A afinação fina, especialmente dos fios-guia, equipamento adicional tal como dispositivos de aterectomia, balões revestidos com drogas (ver artigo do Dr. Büchel et al., p. 15), auxiliares de recanálise, locais de perfuração não convencionais e muito mais, tornam hoje em dia possível uma recanálise bem sucedida mesmo em casos que parecem desesperados.

Na isquemia de membros críticos, qualquer coisa que traga sangue ao membro afectado, sob qualquer forma, é permitida. Não desejamos discutir neste momento a “angioplastia de balão puro” convencional. O método já provou o seu valor durante os mais de 40 anos da sua existência. Entretanto, uma estratégia de “intervenção primeiro” foi documentada em numerosos estudos e finalmente encontrou o seu devido lugar como uma recomendação clara no TASC II.

A oclusão total crónica (CTO) é hoje o maior desafio. Oclusões totais crónicas são intervenções tecnicamente exigentes e demoradas com fios CTO especiais e/ou cateteres CTO [13]. O sucesso da terapia intervencionista depende do número e da patência dos vasos a jusante, da patência das artérias do arco plantar e da rede colateral entre estes vasos. Por exemplo, a taxa de abertura acumulada após um ano é de 25% para uma artéria aberta na perna inferior; aumenta para 81% para três artérias na via de saída [14]. Quanto mais artérias na perna inferior estiverem abertas, melhor e mais rápida será a cura da úlcera [15]. A recanálise das artérias principalmente responsáveis de acordo com o conceito angiossoma é decisiva para o sucesso da terapia [16, 17]. As três artérias da perna inferior fornecem cinco áreas distais ao plano maleolar, que podem ser anatomicamente classificadas (angiossomas) [18].

Recanálise subintimal

Se um fio-guia não puder ser passado através de uma oclusão de longa extensão e fortemente calcificada, pode ser realizada uma recanalização subintimal (Fig. 5a-c) . As primeiras taxas de sucesso primárias e secundárias publicadas com uma taxa de preservação das pernas de 66%, taxa de sobrevivência de 71% e liberdade de amputação de 48% após um ano fizeram com que as pessoas se sentassem e tomassem nota [19].

O problema da ligação ao verdadeiro lúmen distal do fecho foi resolvido com a introdução do cateter do Outback. Este método tem sido objecto de muita discussão e levou a muitas publicações que chegaram a conclusões muito diferentes. Nas nossas mãos, a recanálise subintimal não tem tido tanto sucesso, pelo que o nosso principal objectivo é restaurar o lúmen original, que é cada vez mais bem sucedido com a nova geração de fios CTO.

Endoprótese primária

Para as oclusões supragenaliculares de alongamento longo, a endoprótese primária tem melhores resultados a longo prazo do que apenas a angioplastia com balão, com taxas abertas primárias de 90, 78, 74, e 69% a um, dois, três, e quatro anos, respectivamente (endoprótese Zilver). A taxa aberta primária assistida atingiu os 96% no primeiro ano e depois manteve-se nos 90% nos anos seguintes [20]. A fim de obter um resultado tão bom, são indispensáveis controlos regulares de acompanhamento.

Utilizando stents de Zilver em paclitaxel-eluting [21], os resultados foram ainda melhores, com uma taxa de abertura de três anos de 83%. Dois estudos com stents sirolimus-eluting em oclusões de segmento longo da artéria femoral superficial mostraram resultados decepcionantes, sem diferença significativa em relação ao stent de metal nu [22, 23].

Há bons resultados para o stenting de lesões infrapoplíteas. Por exemplo, em 82 pacientes com uma extremidade em risco de amputação e que já não podem ser submetidos a tratamento cirúrgico, a ATP infrapoplítea assistida por stent atingiu uma taxa de sucesso primário de 94% com 96% de ausência de dor em repouso, prevenção da amputação e cura de úlceras [24].

As endopróteses com eluição de drogas estão a vir cada vez mais à tona. Um estudo comparativo de stents sirolimus-eluting versus stents de metal nuas mostrou uma clara superioridade do grupo SES na perna inferior. Dentro de um período de seguimento mediano, não ocorreram restenoses no grupo SES em comparação com 39,1% no grupo BMS [25].

Aterectomia

Utilizamos a aterectomia com o sistema TurboHawk (Fig. 6) principalmente para placas escleróticas fortemente calcificadas e excêntricas.

Teoricamente, este método evita as forças de cisalhamento na parede do vaso, o risco de dissecção, o recuo elástico e as potenciais reacções inflamatórias após PTA e stent, que se devem manifestar num número reduzido de reestenoses. Em qualquer caso, estudos iniciais e de maior dimensão mostraram resultados promissores com a prevenção da amputação em 82% [26]. Uma taxa de abertura primária e secundária de 67 e 91% ao fim de um ano e de 60 e 80% ao fim de dois anos, respectivamente, é bastante respeitável [27].

Conclusão

Em caso de perda iminente da perna, justifica-se qualquer meio para, de alguma forma, levar sangue ao membro afectado. Quanto mais artérias puderem ser abertas, melhor será o sucesso a longo prazo. Ao longo dos anos, aprendemos que as taxas de abertura primária e secundária não são as mesmas que as de sucesso clínico. O objectivo terapêutico mais importante é a restauração do fluxo sanguíneo, a eliminação da dor em repouso e a cura adequada da úlcera. Se isto for bem sucedido, é possível introduzir o doente num programa de treino de marcha e promover a formação de vasos colaterais. Isto explica a discrepância entre a taxa de abertura primária/secundária e o curso clínico. A taxa de preservação das pernas e o sucesso clínico de uma intervenção foram de 70 e 80%, respectivamente, num estudo maior em doentes diabéticos após cinco anos, enquanto as taxas de abertura primária e secundária foram apenas de 33 e 66% [28].

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