No caso de sintomas típicos da síndrome do intestino irritável (SII), o diagnóstico inicial abrangente com determinação de sinais de alarme, possivelmente uma colonoscopia e, em particular, a exclusão do espru, é de importância decisiva. O tratamento da SII envolve a educação detalhada do paciente sobre a natureza e a natureza da condição, bem como recomendações alimentares, nutricionais e de estilo de vida em geral. A terapia medicamentosa depende do subtipo e dos sintomas, mas o ganho terapêutico em comparação com o placebo é frequentemente de apenas 15-20%. Com linaclotide, um novo e promissor medicamento, mas também de custo intensivo, está disponível para casos até agora refractários de terapia com IBS-C, que também tem um efeito analgésico modulador.
A síndrome do cólon irritável (IBS) é uma condição do cólon. A Síndrome do Colón Irritável [IBS]) é a doença gastrointestinal crónica mais comum. Cerca de 5-11% da população em geral é afectada, principalmente entre a terceira e a quinta década de vida, as mulheres cerca do dobro da frequência dos homens. Embora provavelmente apenas 20-50% dos pacientes afectados consultem um médico, o quadro clínico é a base para cerca de 40% das consultas com gastroenterologistas e para 2% de todas as consultas com o médico de clínica geral. A deterioração da qualidade de vida devido ao complexo de sintomas pode ser tão acentuada como nas doenças orgânicas graves.
Sintomas e fisiopatologia
A síndrome do intestino irritável é caracterizada por dor ou desconforto abdominal crónica recorrente, mas por vezes apenas intermitente, que normalmente melhora após a defecação e é acompanhada por uma alteração na frequência ou consistência das fezes, sem que estas queixas possam ser explicadas por uma doença orgânica, infecciosa ou metabólica subjacente ou por um efeito secundário do medicamento [1]. Distinguem-se três subtipos, dependendo se os sintomas consistem principalmente em obstipação (SII-C, “constipação”), diarreia (SII-D) ou principalmente de dor ou alteração da consistência das fezes (SII-A, “alternada”, ou também SII-M, “mista”). As queixas abdominais funcionais sem dor são consideradas como entidades separadas (diarreia/abstipação funcional), embora haja aqui uma sobreposição significativa [2].
A fisiopatologia subjacente ainda não foi totalmente compreendida. Embora tenham sido descritas alterações na motilidade gastrointestinal em doentes com SII, não foi possível identificar um padrão de motilidade específico. O factor decisivo parece ser uma hipersensibilidade visceral, ou seja, uma percepção aumentada e dolorosa dos estímulos fisiológicos do tracto gastrointestinal. As infecções gastrointestinais anteriores ou uma alteração no microbioma (menos lactobacilos e bifidobactérias), bem como o sistema imunitário das mucosas e factores psicossociais também desempenham um papel.
Diagnósticos e diagnósticos diferenciais
O diagnóstico baseia-se no reconhecimento do padrão típico dos sintomas clínicos na ausência de sinais de alarme (Tab. 1) e em resultados de exames físicos sem precedentes, bem como na exclusão de diagnóstico diferencial individualizado de doenças orgânicas relevantes. Faltam testes específicos que permitam uma clara diferenciação em relação a outras doenças. O diagnóstico deve ser feito da forma mais inicial possível, com o menor dispêndio possível de equipamento e dinheiro [3,4].
O laboratório básico tipicamente incomparável (contagem de sangue com ESR/CRP, química clínica, TSH) deve ser suplementado pela determinação da serologia do sprue (antigliadina e anticorpos anti-endomísio bem como anticorpos contra a transglutaminase tecidual [IgG, IgA] e determinação da IgA total) no sentido do diagnóstico inicial completo pretendido, uma vez que uma condição celíaca pode manifestar-se praticamente com os mesmos sintomas que a SII [4]. Os pacientes com SII têm cerca de cinco vezes mais probabilidades de ter um diagnóstico pré-teste de sprue do que a população normal [5]. De acordo com uma meta-análise recente, os pacientes com SII têm um risco 5,6 vezes maior de sintomas de SII, e 38% clinicamente presentes com SII completa [6]. Quase um terço de todos os pacientes de Sprue (28%) são, portanto, tratados por engano primeiro pela SII, em bastantes casos mesmo durante vários anos [7].
Especialmente em doentes com um historial positivo de viagens ou diarreia, devem também ser efectuados testes de fezes para bactérias, parasitas (lamblia!) e leucócitos, bem como calprotectina (para diferenciar entre doença inflamatória crónica intestinal) [8,9]. A calprotectina é uma proteína de ligação ao cálcio que não é degradada pelas bactérias intestinais e deriva principalmente de granulócitos neutrófilos quando são libertados na luz intestinal durante a inflamação intestinal. A calprotectina é portanto adequada para diferenciar doenças inflamatórias de doenças funcionais tais como o cólon irritável, mas não permite a diferenciação entre inflamação infecciosa e não infecciosa. Também pode estar elevada em hemorragias gastrointestinais ou tumores, bem como diverticulite ou cirrose hepática.
Se houver indicações clínicas de intolerância à lactose, tais como um historial de intolerância aos produtos lácteos ou flatulência pronunciada, esta deve ser procurada através de um teste de respiração H2 ou testes genéticos ou descartada através de um teste de omissão com a duração de várias semanas. Contudo, é também possível uma coincidência de ambas as doenças.
Na maioria dos casos, uma ecografia abdominal é também realizada inicialmente, mas isto não revela normalmente quaisquer descobertas patológicas graves. Em cerca de 5% dos pacientes, são descobertos cálculos biliares, o que pode ser a razão de uma indicação cirúrgica inadequada se os sintomas da SII forem mal interpretados como colecistelitíase sintomática (Tabela 2).
A decisão de realizar uma ileocolonoscopia deve ser tomada caso a caso. É indicado em todos os pacientes com mais de 50 anos de idade para o rastreio de polipropileno ou detecção precoce do cancro apenas e deve ser sempre realizado em pacientes com sinais de alarme (tab. 1). A Ileocolonoscopia é necessária para confirmar o diagnóstico na medida em que tem um valor elevado para a detecção ou exclusão de diagnósticos diferenciais relevantes (doença inflamatória crónica do intestino, diverticulite, colite infecciosa ou microscópica), mas não tem necessariamente de ser realizada no caso de diagnósticos básicos inconspícuos e de pacientes mais jovens sem sinais de alarme. No entanto, o exame também pode ser necessário para este grupo no sentido de “tranquilização” terapêutica, a fim de convencer o paciente de que as queixas são inofensivas.
“Reassurance” e estilo de vida
Para o tratamento da SII, as medidas gerais devem ser esgotadas antes de se utilizar a terapia medicamentosa. A “segurança”, ou seja, tranquilizar e informar o paciente de que os sintomas são inofensivos e que o prognóstico é bom com uma esperança de vida normal, é muito importante. Por exemplo, um estudo mostrou que o diagnóstico da SII não teve de ser revisto durante um período de seguimento de 30 anos, ou seja, não foram negligenciados carcinomas ou outras doenças crónicas ou inflamatórias graves. Devem portanto evitar-se, na medida do possível, diagnósticos repetidos e desnecessários. A atenção pessoal no contexto da interacção médico-paciente, mas também a presença de grupos de auto-ajuda, o curso natural da doença e o efeito placebo podem contribuir para o alívio dos sintomas e para uma redução das visitas ao médico.
Não há recomendações gerais sobre estilo de vida ou dieta. Contudo, os factores desencadeantes individuais que podem agravar os sintomas (stress, falta de sono, consumo de nicotina/álcool, certos alimentos, falta de exercício, etc.) devem ser identificados e evitados.
Nutrição e probióticos
Em pacientes com obstipação (IBS-C), recomenda-se uma dieta rica em fibras, se necessário com o apoio de agentes de volume. No entanto, devem ser evitados alimentos altamente flatulentos (couve, feijão, cebola, etc.) e especialmente fibras dietéticas contendo farelo, uma vez que estas intensificam frequentemente os sintomas da dor abdominal [4,8,10].
A chamada dieta FODMAP também tem como objectivo evitar componentes alimentares flatulentos. FODMAP significa carbohidratos fermentáveis de cadeia curta. Oligo-, di- e monossacarídeos e polióis fermentáveis (“oligo-, di- e monossacarídeos e polióis fermentáveis”). Os FODMAPs incluem frutose, lactose e álcoois açucarados como o sorbitol e o xilitol. Estas substâncias osmoticamente altamente activas são pouco absorvidas na luz intestinal, mas são fermentadas bacterialmente com formação de gás (hidrogénio, metano), o que leva à flatulência e distensão intestinal e, portanto, à dor. Vários estudos mostraram uma melhoria significativa dos sintomas de SII numa dieta pobre em FODMAP. No entanto, tal mudança na dieta só deve ser feita com o apoio de um nutricionista formado, a fim de evitar demasiadas restrições e mesmo uma dieta desnutricional.
Ao administrar probióticos (Aktifit®, Actimel®, LC1®, Activia®, Perenterol®, VSL#3®), pode-se tentar influenciar o microbioma, que muitas vezes é alterado na SII, no sentido de um benefício para a saúde. Preparações de estirpes individuais ou misturas de Lactobacilos, Bifidobactérias ou Saccharomyces são utilizadas, principalmente em leite fermentado ou iogurtes (cuidado FODMAP!). O efeito é específico da preparação e dependente da dose. Que preparações devem ser utilizadas para que doentes e que subtipo de SII permanece pouco claro. Se não houver resposta, deve ser feita uma mudança de preparação [11]. A terapia é concebida como uma terapia a longo prazo e tem poucos efeitos secundários.
Tratamento farmacológico: aspectos gerais
O tipo de terapia medicamentosa depende do subtipo predominante de SII e é principalmente de natureza probatória. Se a resposta for insuficiente, a medicação deve ser interrompida após três meses, o mais tardar, ou complementada com terapias alternativas. Em geral, deve ter-se em conta que só existem poucas provas gerais da eficácia dos medicamentos em SII; a taxa de resposta placebo em estudos duplo-cego é de cerca de 50%, e o ganho terapêutico do verum é da ordem de apenas 15-20%.
Reguladores de banquetas
Os reguladores de fezes tais como cascas de psílio (Metamucil®) ou goma de Sterculiae (Normacol®, Colosan mite®) são medicamentos de primeira linha, especialmente no tratamento da IBS-C. As preparações com casca de psílio, em particular, demonstraram ser benéficas para a obstipação e a dor [10]. Além disso, há provas de que também têm um efeito positivo sobre o subtipo de diarreia ao aumentar a consistência das fezes. No entanto, os doentes devem ser informados de que a flatulência também pode ocorrer ou agravar-se com os medicamentos mencionados. Os laxantes osmóticos do tipo macrogol (Transipeg forte®, saquetas Movicol® ) são utilizados se não for possível obter uma melhoria satisfatória da obstipação com substâncias reguladoras de fezes.
O efeito positivo da loperamida (Imodium®) no subtipo de diarreia IBS foi demonstrado em vários ensaios prospectivos aleatorizados, com melhorias tanto na consistência das fezes como nos movimentos imperativos do intestino. No entanto, em alguns casos houve um aumento do desconforto abdominal nocturno, possivelmente no contexto da obstipação induzida por drogas. A aplicação de xarope de loperamida, que pode ser doseado e titulado com maior precisão até se obter o efeito desejado, é particularmente recomendada.
Terapia da dor
Analgésicos como os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), metamizol ou paracetamol não têm lugar na terapia da SII devido à sua falta de eficácia. Os opiáceos também não são recomendados devido à falta de dados e também são conhecidos por terem um efeito obstipador.
A mebeverina espasmolítica (Duspatalin® retardado) mostra um ganho terapêutico de 22 pontos percentuais em termos de dor em comparação com o placebo [10]. Isto corresponde a um NNT (“número necessário para tratar”) de 5, para que esta preparação possa ser utilizada principalmente para o tratamento da dor (IBS-A/IBS-M).
Fitoterapêutica
Com Iberogast®, uma mistura de nove extractos de ervas diferentes (hortelã-pimenta, camomila, bálsamo de limão, alcaravia, celandina, cardo de leite, raiz de alcaçuz, angélica e mostarda do agricultor), está também disponível um fitoterápico cientificamente bem estudado para o tratamento de doenças gastrointestinais funcionais (dispepsia funcional e SII). Numa meta-análise de quatro estudos, foi alcançada uma redução de 19% nos sintomas de SII graves e muito graves em comparação com placebo, o que corresponde a um NNT de 5, independentemente do subtipo de SII [12].
Só o óleo de hortelã-pimenta está disponível em forma de cápsula (Colpermin®) e, de acordo com uma meta-análise de quatro estudos, leva a uma redução das queixas persistentes de 65 para 26%, o que corresponde a um risco relativo de 0,43 [10].
Antidepressivos
Os antidepressivos tricíclicos (por exemplo amitriptilina 10 mg, Tryptizol®) e os inibidores de recaptação de serotonina (SSRIs) têm um efeito positivo nos sintomas de SII, independentemente do subtipo. Nas meta-análises, o risco relativo de desconforto persistente foi de 0,68 e 0,62 respectivamente, correspondendo a um ganho terapêutico sobre o placebo de cerca de 33% e a um NNT de 3-4, embora a componente dor só tenha sido registada separadamente em muito poucos estudos [13]. Os efeitos secundários da amitriptilina incluem a retenção urinária e a obstipação, que podem ser problemáticos no IBS-C. Além disso, a amitriptilina não retardada 10 mg (tryptizole) só está disponível na Suíça através de importação da UE.
Linaclotide (Constella®)
Uma nova geração de medicamentos para o tratamento da IBS-C moderada a grave em adultos é o linaclotide (Constella®).). Aumenta a concentração local de GMPc na mucosa intestinal através da activação directa da guanilato luminal ciclase C (GC-C), que leva à activação de um canal de iões cloreto e, portanto, à secreção de cloreto, bicarbonato e água para o lúmen intestinal. Este mecanismo de acção corresponde ao mecanismo patomecânico da diarreia secretora (“diarreia do viajante”) desencadeada por toxinas bacterianas, em que a E. coli. enterotoxina estável ao calor leva também à activação da GC-C. Além disso, o medicamento também tem um efeito analgésico directo ao inibir as fibras nervosas viscerais aferentes. A dosagem para IBS-C é de 290 μg/d, a ser tomada 30 minutos antes da primeira refeição principal.
No estudo central de 800 pacientes, houve melhoria tanto na dor abdominal (55 vs. 42%) como nos sintomas de SII (37 vs. 19%), correspondendo a um NNT de 8 [14]. As primeiras melhorias já começam após uma semana de tratamento e depois continuam durante todo o período de tratamento. Foi demonstrado que Linaclotide não causa um efeito de ricochete quando o tratamento é interrompido após três meses de tratamento contínuo. Um efeito secundário muito comum é a diarreia secretora, marcadamente aquosa, em cerca de 16% dos pacientes, o que leva à interrupção da terapia em cerca de 4% dos pacientes. Além disso, ainda não existem dados de efeitos secundários a longo prazo. Linaclotide é portanto considerado um medicamento de reserva para casos terapêuticos-refractários; com 94 francos durante quatro semanas, o preço é significativamente mais elevado do que o dos outros medicamentos.
Rifaximin (Xifaxan®)
Com a esperada aprovação da rifaximina (Xifaxan®) para o tratamento da encefalopatia hepática, um antibiótico sintético, oral, não absorvível de largo espectro para influenciar o microbioma, estará provavelmente brevemente disponível na Suíça que também pode ser utilizado fora do rótulo em IBS (não IBS-C). Já foi aprovado na UE para o tratamento de infecções enterais e diarreia dos viajantes e nos EUA para descontaminação intestinal na encefalopatia hepática, e também tem sido utilizado em estudos para modificar o microbioma na síndrome do cólon irritável. Presumivelmente através de uma redução da fermentação bacteriana e metabolitos bacterianos nocivos ou através de uma resposta imunitária alterada ao microbioma intestinal, foi descrita uma melhoria dos sintomas de SII e especificamente flatulência em cerca de 42% dos pacientes (vs. 32% em placebo) [15]. Contudo, o ganho terapêutico em comparação com placebo é de apenas 10%, o que está no limite da relevância clínica, e isto com custos terapêuticos previstos de 450 euros para um tratamento de 14 dias.
O risco de desenvolvimento da resistência é avaliado como baixo com base nos dados disponíveis até à data apenas durante períodos de observação relativamente curtos. Embora alguns pacientes que são de outro modo difíceis de tratar ou considerados refractários à terapia beneficiarão certamente, a terapia antibiótica ampla e pouco selectiva de uma doença crónica, não fatal, com uma elevada prevalência, continua no entanto a ser questionável devido a potenciais desenvolvimentos de resistência e efeitos pouco claros a longo prazo. Especialmente porque existem outras formas de influenciar o microbioma, por exemplo através de medidas dietéticas como a redução do FODMAP, a administração de probióticos ou mesmo uma transferência de microbiomas (“transplante de fezes”). Além disso, os efeitos secundários gastrointestinais também podem ocorrer com a rifaximina.
Literatura:
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