A osteoartrite é uma das doenças degenerativas mais comuns e é uma das causas mais importantes de incapacidade e limitações na qualidade de vida. O tratamento da osteoartrite é, portanto, de grande importância, tanto mais que a incidência da osteoartrite está constantemente a aumentar com o envelhecimento da população. Na prática, os pacientes beneficiam mais de uma abordagem terapêutica multimodal que combina informação, fisioterapia, activação e medicação.
As discussões sobre a melhor terapia de artrose infelizmente perdem-se demasiadas vezes na avaliação de medidas de tratamento individuais e, em particular, na comparação da eficácia e tolerabilidade de diferentes medicamentos para a gestão da dor. Contudo, o objectivo da terapia da artrose não é apenas reduzir a dor, mas também melhorar a funcionalidade. O espectro de medidas não medicinais disponíveis é vasto: vai desde a fisioterapia a várias ajudas a endopróteses. É particularmente importante treinar a força muscular, resistência e coordenação, o que contribui significativamente para a melhoria funcional.
Estratégia terapêutica: tratamento multimodal individualizado mais bem sucedido
A terapia da osteoartrite deve ser sempre individualizada de acordo com as limitações funcionais e os achados clínicos, tais como activação inflamatória, periartropatia, mal posicionamento, instabilidade, insuficiência muscular ou obesidade. O tratamento também não deve basear-se apenas nos resultados dos raios X, que muitas vezes se correlacionam mal com a clínica – isto é especialmente verdade para a indicação de próteses articulares. Todo o espectro de opções de tratamento deve ser utilizado da melhor maneira possível. Uma terapia de artrose multimodal que visa vários ou tantos pontos quanto possível é mais eficaz. Antes de qualquer terapia, deve assegurar-se que nenhuma outra doença com sintomatologia semelhante esteja presente. No caso de um derrame articular, é particularmente importante excluir a artrite através de aspiração e exame do líquido sinovial.
Informação ao paciente: o “be-all” e o “end-all
A informação do paciente é um elemento integrante do tratamento de qualquer doença crónica, porque uma boa informação pode ter uma influência duradoura sobre o resultado. Todos os pacientes com osteoartrite devem ser informados em pormenor sobre o seu quadro clínico e encorajados a informarem-se sobre estratégias de autogestão, por exemplo com o material informativo fornecido pela Liga Suíça de Reumatismo.
Redução de peso: modificação de doenças em gonartrose
Os doentes com excesso de peso devem ser aconselhados a reduzir o seu peso através de dieta e actividade física. A combinação de dieta e actividade não é apenas aditiva, mas sinérgica em termos de melhoria funcional e redução da dor. Mesmo uma pequena perda de peso de alguns quilos pode ter um efeito positivo. Está também bem provado que a redução de peso pode retardar a progressão da gonartrose.
O valor de outras medidas dietéticas é controverso. O foco de interesse é a vitamina D e antioxidantes tais como a vitamina C e E. Pelo menos para as pessoas mais velhas, recomenda-se a suplementação com vitamina D.
Actividade física: a resistência e o treino de força melhoram a função
A escolha das actividades físicas deve ter em conta o padrão de afecto e a gravidade da osteoartrite, bem como a extensão do descondicionamento. O treino físico regular pode aumentar a resistência e a força muscular e facilitar a perda de peso. Todos os pacientes resilientes devem ser encorajados a participar num programa regular de exercício aeróbico de baixo impacto, tal como caminhar, andar de bicicleta ou nadar. A formação aquática é particularmente útil para reduzir severamente a resiliência. O reforço dos quadríceps direccionado leva a uma diminuição das dores no joelho e a uma melhoria da função. O treino de força deve ser iniciado com exercícios isométricos, só depois se deve fazer a transição para exercícios de resistência isotónica até ao limite de tolerância. Tais medidas de reforço devem ser sempre combinadas com alongamentos. Isto é complementado pela mobilização da ginástica. A boa motivação é essencial para a retenção a longo prazo de tais
Actividades cruciais.
Fisioterapia: tratamento e instrução multimodal individualizada
A fisioterapia para a osteoartrose do joelho e da anca é sempre útil se as medidas acima mencionadas permanecerem insuficientes ou se os pacientes não beneficiarem o suficiente delas. Em fisioterapia, são realizadas mobilizações activas e passivas em particular, e os pacientes são instruídos a fortalecer os músculos de forma orientada e a proteger as articulações de sobrecarga. A fisioterapia também pode fazer muito para optimizar a adesão dos pacientes a longo prazo.
As fitas adesivas fisioterapêuticas são úteis não só para a síndrome patelofemoral, mas também para a gonartrose. Para além de mediar a patela, o objectivo é aliviar as dolorosas estruturas periarticulares e
melhorar a propriocepção.
As medidas físicas são adequadas para permitir medidas activas. O frio é útil para as activações inflamatórias; o calor, o ultra-som e as TENS têm um lugar principalmente nas periartropatias.
Ajudas e órteses: Redução da carga biomecânica da junta
A utilização de uma cana no lado oposto da articulação dolorosa é útil assim que a função de caminhar é afectada. Por meio de uma bengala comum, a carga conjunta pode ser reduzida em mais de 50%. No joelho, as algemas elásticas e – em caso de instabilidade grave ou mal posicionamento – as talas são úteis. As algemas funcionam principalmente através da melhoria da propriocepção. As talas termoplásticas são úteis para a artrose das articulações do polegar e especialmente para a rizartrose. O calçado que absorve choques ajuda com a gonartrose, e os calcanhares em forma de cunha podem ser usados para tentar aliviar as formas unicompartimentais.
Analgésicos: Observar a relação entre efeito e toxicidade
Para dores ligeiras a moderadas de artrite, o paracetamol é a droga de primeira escolha. Se isto não funcionar ou não funcionar suficientemente, o paciente pode ser mudado para AINEs ou opiáceos ou estes podem ser adicionados. Com excepção das activações inflamatórias da osteoartrite, a utilização primária de AINE deve ser evitada, se possível, devido ao seu elevado risco de toxicidade. As comorbidades devem ser sempre tidas em conta na terapia medicamentosa. A terapia deve ser realizada na dosagem mais baixa efectiva durante o período mais curto de tempo. Com os AINE, considerar a utilização de inibidores de bomba de protões.
Medicamentos de uso tópico: autogestão bem tolerada
Os produtos farmacêuticos tópicos são muitas vezes injustamente subestimados. A sua utilização é particularmente útil quando a dor deriva de periartropatia ou quando as preparações sistémicas têm um risco demasiado elevado de toxicidade. Além dos AINEs, a capsaicina e várias outras preparações herbais (por exemplo arnica montana) também são possíveis.
Glucocorticoides intra-articulares: para activação inflamatória
Os esteróides intra-articulares são particularmente adequados quando há activação inflamatória da osteoartrite (dor nocturna, rigidez matinal, hipertermia, efusão articular). O efeito é geralmente muito rápido e pode durar muito tempo.
Uma técnica de injecção estéril correcta é um pré-requisito para o sucesso. Com a técnica cega, o risco de injecção paraarticular é elevado, mesmo para praticantes experientes. Especialmente no caso da articulação da anca, é portanto preferível a injecção guiada por sonografia ou radiologicamente.
Viscosupplementação: efeito de longa duração com boa tolerabilidade
A injecção de preparações de ácido hialurónico é particularmente útil para artroses não activadas com cartilagem residual suficiente. O efeito é melhor comprovado em gonartrose. Também pode valer a pena tentar em outras artroses, por exemplo Cox’s ou rhizarthrosis. Em comparação com a terapia com glucocorticoides intra-articulares, o efeito é retardado, nomeadamente cerca de um mês após o início da terapia. A redução da dor e a melhoria da função, por outro lado, dura frequentemente vários meses. A tolerância das preparações de ácido hialurónico produzidas biotecnologicamente é excelente. A Viscosupplementação não está coberta pelo seguro básico; certos seguros complementares cobrem-na.
Infiltrações periarticulares: muito eficazes para artrose descompensada
Na periartropatia, é preferível a infiltração local nas estruturas dolorosas do que a injecção articular. No joelho, a infiltração da peste anserinus em particular é frequentemente uma medida de grande sucesso. É melhor utilizar uma mistura de um esteróide cristalino com um anestésico local.
Glucosamina e condroitina: efeito controverso
O efeito das glucosaminas e condroitinas tomadas é controverso. Alguns estudos sugerem pequenas melhorias na dor e funcionamento, bem como um abrandamento da degradação das cartilagens, especialmente quando utilizadas precocemente. A tolerabilidade destas preparações é excelente. Basicamente, se não forem úteis, não fazem mal – mas custam caro.
Medicina complementar: responder às expectativas do paciente
A eficácia da maioria das medidas de medicina complementar como a acupunctura está pouco ou nada provada. Dependendo das expectativas do paciente, contudo, a sua utilização ainda pode fazer sentido, especialmente porque o efeito placebo na terapia da dor é geralmente bastante grande.
Adrian Forster, MD
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- Quanto mais individualizada e multimodal for a gestão da artrose, mais eficaz ela é.
- A redução do peso corporal, as actividades para melhorar a força e a resistência, e o fornecimento de dispositivos e órteses de assistência são intervenções básicas eficazes com poucos efeitos secundários.
- A fisioterapia é essencial para a melhoria orientada da função muscular e da mobilidade.
- A selecção de medicamentos sistémicos para a terapia da dor é feita de acordo com as manifestações da doença, a intensidade da dor e as comorbilidades.
- No caso de artrose activada, a injecção de glicocorticóides é uma medida de tratamento rápida e muito eficaz.
- A viscosupplementação tem um efeito retardado em comparação com os glucocorticoides intra-articulares, mas um efeito mais duradouro.
- No caso de periartropatia (artrose descompensada), as medidas físicas, a aplicação de fármacos tópicos e infiltrações locais são úteis.
Literatura:
- Hochberg MC, et al: American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in the osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res 2012; 64: 465-474.
- Fernandes L, et al: European League Against Rheumatism (EULAR): recomendações para a gestão não farmacológica do núcleo da osteoartrite da anca e do joelho. Ann Rheum Dis 2013; 72: 1125-1135.
- Jevsevar DS: Tratamento da osteoartrose do joelho: directriz baseada em provas, 2ª edição. J Am Acad Orthop Surg 2013; 21: 571-576.
- McAlindon TE, et al: Directrizes OARSI para a gestão não cirúrgica da osteoartrite do joelho. Cartilagem da Osteoartrite 2014; 22: 363-388.
- Larmer PJ, et al: Systematic review of guidelines for the physical management of osteoarthritis Arch Phys Med Rehabil 2014; 95: 375-389.
- Bruyère O, et al: Uma recomendação de algoritmo para a gestão da osteoartrite do joelho na Europa e internacionalmente: Um relatório de um grupo de trabalho da Sociedade Europeia para os Aspectos Clínicos e Económicos da Osteoporose e Osteoartrite (ESCEO). Semin Arthritis Rheum 2014 14 de Maio (Epub antes da impressão). doi: 10.1016/j.semarthrit.2014.05.014.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(8): 24-26
