Para pacientes com doenças reumáticas, a dor é o problema central. Contudo, estudos recentes mostram que é possível que os biólogos influenciem a experiência da dor e que os inibidores JAK podem proporcionar uma melhoria rápida e directa na dor aguda e grave que não é devida à redução da inflamação. No entanto, os analgésicos convencionais devem ainda ser utilizados, se necessário.
Dor moderada a grave, correspondente a uma pontuação de 7-10 na Escala Visual Analógica (EVA), normalmente até diminui na artrite reumatóide (AR) ao longo da duração da doença, o que também pode ser atribuído a terapias melhoradas. De acordo com dados da documentação central do Centro Alemão de Reumatismo de Berlim, 26% dos pacientes ainda relataram sentir dores graves em 2001. Em 2018 e 2019, era apenas 14-15%. No entanto, a dor continua a ter um impacto significativo na qualidade de vida dos doentes com AR.
Apenas algumas pessoas relataram dor baixa ou uma pontuação de 4-6 na escala de dor VAS. A proporção de doentes com dores graves é elevada nas doenças reumáticas inflamatórias. Para a espondilite anquilosante, a proporção das pessoas com dores moderadas e severas era de 17-18% em 2019. Os valores eram um pouco mais baixos nos doentes com lúpus. Mas mesmo aqui, cerca de 10-11% têm dores fortes. Independentemente da idade ou duração da doença, os pacientes declararam que a dor era o problema que mais limitava a sua qualidade de vida, antes das dificuldades em lidar com a vida quotidiana, mobilidade reduzida ou ansiedade. As terapias medicamentosas destinam-se aqui a proporcionar alívio.
Opiáceos para redução da dor
Para dor intensa, os pacientes com AR, espondilite anquilosante (AS), artrite psoriásica (PsA) e lúpus eritematoso sistémico (LES) são prescritos opiáceos proporcionalmente para reduzir a dor. Uma análise Cochrane [1] mostrou que estes eram superiores ao placebo em termos de redução da dor. Não foram superiores no número de descontinuações devido a analgesia inadequada (RR 0,82; 95% CI 0,34-2,0). A taxa de descontinuação da terapia com opiáceos foi mais frequentemente devida a efeitos secundários tais como náuseas, vómitos, tonturas ou obstipação. No entanto, as prescrições de opiáceos estão a aumentar [2]. As recomendações terapêuticas tendem para o uso de opiáceos para dores graves, como se pode ver não só na documentação central do Centro Alemão de Reumatismo de Berlim, mas também no Registo de Corrona Americano.
Tratamento anti-inflamatório
A dor também pode ser reduzida tratando com sucesso a inflamação que a pode desencadear. Isto foi investigado no Canadian Early Arthritis Cohort (CATCH) com 1270 pacientes que tiveram uma duração média dos sintomas de 5,8 meses [3]. Como resultado, dos doentes com AR precoce que tinham recebido um ano de tratamento anti-inflamatório, apenas 24% ainda tinham dores permanentes >4 de acordo com a Escala de Classificação Numérica (NRS). No início da terapia, a percentagem era de 64%. Uma pontuação NRS <4 corresponde ao Estado de Sintoma Aceitável do Paciente (PASS), uma dor que é apenas tolerável para os pacientes. Dor generalizada (o. fibromialgia RA) foi sentida inicialmente em 9% e apenas 5% após um ano de tratamento anti-inflamatório.
Redução da dor através da terapia de modelação de citocinas
As citocinas desempenham um papel importante na compreensão da dor. Como substâncias mensageiras, influenciam a transmissão da dor a diferentes níveis, como as citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias, até à medula espinal e, por fim, supraspinal. As citocinas são capazes de atravessar a barreira hemato-encefálica e enviar sinais inflamatórios da periferia para o sistema nervoso central.
Isto é possível tanto através de orifícios nos órgãos circunventriculares como através de vários mecanismos de transporte que transportam activamente citocinas ou outras substâncias através da barreira hemato-encefálica. Através do nervo vago, os sinais chegam ao sistema nervoso central (SNC), de modo que as citocinas pró-inflamatórias chegam lá em conformidade ou também informação que pode influenciar e possivelmente reduzir a experiência de dor.
O factor de necrose tumoral (TNF)-alfa é uma substância mensageira que promove processos inflamatórios em doenças reumáticas. Os inibidores de TNF-alfa podem bloquear a inflamação e são utilizados, entre outras coisas, em cursos severos de AR. Os produtos biológicos disponíveis comercialmente para terapias de doenças reumáticas que inibem o efeito do TNF-alfa incluem adalimumab, infliximab ou golimumab.
Os investigadores em Erlangen estudaram a condução do sinal na dor. A dor foi deliberadamente induzida nas articulações inchadas através da aplicação de pressão, a fim de subsequentemente rastrear onde os sinais correspondentes ocorreram em todo o lado num fMRI. Este ponto no tempo marcado como “Dia Zero”. Após apenas três dias de terapia anti-TNF, os respondedores mostraram uma redução dos sinais e uma mudança correspondente na recepção da dor no cérebro numa fMRI renovada, sem que já houvesse uma mudança na inflamação periférica da articulação neste momento. Os não-respondedores não mostraram tais respostas alteradas à dor. Isto é uma indicação de que a terapia anti-TNF-alfa não só inibe os processos inflamatórios, mas também tem um efeito sobre o sistema nervoso central e a sensação de dor.
Redução da contagem das articulações inchadas através da biologia
Outras provas deste efeito das terapias com citocinas vêm de uma análise dos estudos da fase 3 do tocilizumabe (TCZ) sobre a influência da biologia nos resultados do Patient Reported Outcome (PRO): IL-6R-AK. A resposta à terapia foi aqui definida como uma redução do número de articulações inchadas, a Contagem de Articulações Inchadas (SJC). A comparação entre respondedores e não respondedores, ou seja, pacientes que não experimentaram uma melhoria de pelo menos 20% na SJC, mostrou que a dor tinha diminuído significativamente nos respondedores, especialmente em comparação com o grupo placebo após 24 semanas. Curiosamente, a dor também foi reduzida nos não-respondedores em comparação com o grupo placebo. Mais uma vez, o bloqueio interleucina-6 foi capaz de influenciar a dor sem influenciar a inflamação (Fig. 1A+B) [4].
Redução rápida da dor através de inibidores JAK
O efeito dos inibidores JAK na dor, e em particular a “pior dor articular”, a dor mais severa, também foi investigado com mais detalhe nos estudos da fase 3. Com o baricitinibe, uma melhoria na dor foi por vezes até conseguida logo no terceiro dia. A partir do dia 17, o baricitinibe demonstrou reduzir mais a dor do que o adalimumabe [5].
Para o tofacitinibe, foi também demonstrado em estudos da fase 3 e em relação a pacientes com artrite psoriásica que apenas 25% da redução da dor produzida pelo tofacitinibe se devia a uma diminuição da inflamação, dos níveis de proteína C-reactiva (CRP) e da SJC (efeito indirecto). 74,1% da redução da dor mostrou ser um efeito directo na dor, independente da anti-inflamação.
Mensagens Take-Home
- A dor continua a ser um grande problema de doentes com doenças reumáticas .
- Utilizar analgésicos convencionais conforme necessário – opiáceos apenas com plano de tratamento apropriado.
- A biologia mostra uma influência central na experiência da dor.
- Os inibidores JAK também proporcionam frequentemente uma melhoria rápida da dor aguda desencadeada pela inflamação (mais efeitos anti-nociceptivos?).
Fonte: Terapia reumatológica da dor – o que há para além dos opiáceos? StreamedUp! Rheumatismo ao vivo: Dor; 24.05.2022.
Literatura:
- Whittle SL, Richards BL, Husni E, et al: Intervenção terapêutica opióide para o tratamento da dor da artrite reumatóide. Cochrane Database Syst Rev 2011; doi: 10.1002/14651858.CD003113.pub3.
- Häuser W, Bock F, Engeser P, et al: Uso de Opiáceos a Longo Prazo em Dores Não-Cancerígenas. Dtsch Ärztebl Int 2014; 111(43): 732-740; doi: 10.3238/arztebl.2014.0732.
- Lee YC, Napadow V, Loggia ML: Conectividade Funcional: Dissecar a Relação entre o Cérebro e a “Centralização da Dor” na Artrite Reumatóide. Arthritis Rheumatol 2018; 70(7): 977-980; doi: 10.1002/art.40454.
- Sebba A, Han J, Mohan SV, et al: Dor e outros resultados relatados por doentes com artrite reumatóide que obtiveram ou não resposta ao tratamento com base na melhoria das articulações inchadas em ensaios clínicos de Tocilizumab. ACR Convergência 2020, Resumo No.1237.
- Keystone EC, Taylor PC, Tanaka Y, et al: Resultados relatados pelos pacientes de um estudo fase 3 do baricitinib versus placebo ou adalimumab na artrite reumatóide: análises secundárias do estudo RA-BEAM. Ann Rheum Dis 2017; 76(11): 1853-1861; doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211259.
InFo DOR & GERIATURA 2022; 4(1-2): 22-23
