Não ter dores de cabeça nas crianças de ânimo leve

As dores de cabeça nas crianças são frequentemente subestimadas, mas ocorrem frequentemente com uma prevalência de 79%. Devido à predisposição genética e à deficiência funcional já desde a (pré-)idade escolar, a enxaqueca é a mais importante. Por conseguinte, deve ser diagnosticada precocemente e tratada individualmente.

Para os pais, o mais importante é distinguir “secundário”, e portanto potencialmente ameaçador, KS como consequência de uma doença subjacente. Contudo, estes são muito mais raros em comparação com os primários. Os sinais de alarme na história e/ou exame neurológico, tais como os achados patológicos mais comuns papilas congestivas, distúrbios de mobilidade ocular, sinais focais, ataxia ou sinais meníngeos aumentam a sensibilidade do KS secundário, e devem ser activamente explorados e clarificados individualmente com imagens, punção lombar, etc. [4] (mais “bandeiras vermelhas”) Tab. 1). Inversamente, um exame neurológico normal é altamente susceptível de excluir o KS secundário. Deve ser dada especial atenção ao per/acute severo, progressivo crónico e KS em crianças <5 anos [5].

Na ausência de um biomarcador sensível, as dores de cabeça primárias “intrínsecas ao cérebro”, tais como enxaquecas e dores de cabeça tipo tensão, ainda não podem ser provadas de forma fiável, o que, em princípio, implica um diagnóstico de exclusão. Contudo, muitos estudos mostram com boas provas que as dores de cabeça recorrentes podem ser diagnosticadas clinicamente de forma fiável utilizando os critérios da International Headache Society (IHS), e um exame neurológico detalhado tendo em conta a dinâmica a partir da idade escolar [4,6,7].

Uma enxaqueca manifesta-se geralmente menos severamente e durante um período de tempo mais curto na infância do que nos adultos. Tipicamente, as crianças também as percebem mais frontalmente do que unilateralmente, e não como dor pulsante mas premente. Os sintomas característicos da enxaqueca, tais como dores de cabeça agravadas devido a actividade/ agitação de rotina ou foto-fonofobia/fonofobia, são geralmente causados indirectamente na infância por barbear ou abanar. evitação, razão pela qual os critérios do IHS foram adaptados especificamente para a enxaqueca infantil [6] (Tab. 2).

A tonturas não está listada nela, embora seja frequentemente percebida e a enxaqueca (vestibular) seja a causa subjacente mais comum [8]. Também a importante predisposição genética com história familiar positiva em 80-90% dos parentes de primeiro grau (N.B: a maioria dos pais refere-se à sua enxaqueca como “dor de cabeça normal”!), bem como o risco relativo de enxaqueca com aura 4 vezes maior, não estão incluídos nos critérios do IHS. As alterações hormonais também desempenham um papel significativo no sexo feminino, na medida em que a enxaqueca nas raparigas começa em média aos 10,6 anos de idade no início do desenvolvimento pubertário e/ou desenvolve-se durante o tratamento hormonal e anticoncepção ou gravidezes ou amamentação. a menopausa pode mudar significativamente. Os critérios do IHS para as dores de cabeça do tipo tensão são os mesmos nas crianças e nos adultos [6].

Tratamento

Geral: O tratamento da dor de cabeça em crianças/adolescentes está orientado para uma redução da qualidade de vida e visa um rápido regresso às funções diárias normais, bem como a redução da frequência da enxaqueca frequente. Consiste em medidas farmacológicas agudas e preventivas, bem como medidas não farmacológicas. Embora a “psicoeducação” das medidas de estilo de vida (quantidade suficiente e individualmente determinada de sono, ritmo regular de bebida e refeição, bem como actividade de resistência desportiva semanal, evitar factores desencadeantes) seja pelo menos tão importante como a farmacoterapia e já resulte frequentemente numa melhoria significativa da situação da dor de cabeça, no caso de ataques prolongados e mais graves de enxaquecas, devem ser considerados os seguintes >½-¾ hrs. em caso de sono impossível ou melhoria insuficiente devido a isto, a farmacoterapia não deve ser dispensada mesmo desde a infância. A eficácia deve ser maior do que com placebo, o que em crianças significa uma melhoria superior a 50% na dor dentro de 1-1½ horas, avaliada com a escala SVA. Mesmo que as dores de cabeça do tipo tensão causem menos perturbações do que a enxaqueca, os sintomas depressivos ou psicossomáticos associados devem ser questionados e incluídos no tratamento (causal!). As medidas farmacoterapêuticas agudas também devem ser utilizadas com muito cuidado nestas, mas em princípio na mesma dosagem que na enxaqueca [9]. Medidas não farmacológicas, tais como terapia cognitiva comportamental, biofeedback, exercícios de relaxamento, etc., devem ser incluídas individualmente como parte de uma terapia de dor multimodal para dores de cabeça frequentes [3].

Os medicamentos para a dor devem geralmente ser utilizados num máximo de 10 a 15 dias por mês (NSAIDs 15 dias, triptans 10 dias) devido ao risco de dor de cabeça crónica (MUKS) com uso prolongado [10], especialmente em adolescentes. O acompanhamento terapêutico com um calendário de dores de cabeça é, portanto, indispensável (por exemplo, em www.headache.ch).

A farmacoterapia aguda está listada no quadro 3: predominantemente, os dois analgésicos geralmente eficazes ibuprofeno e paracetamol são utilizados em doses suficientemente elevadas e precocemente (mesmo na escola!) na sequência de ataque de enxaqueca, sendo o ibuprofeno mais eficaz em estudos individuais e sendo, portanto, uma terapia de primeira escolha.

Se estes analgésicos não tiverem um efeito significativo, que é geralmente observado repetidamente na enxaqueca infantil a partir da adolescência, são utilizados os triptanos específicos da enxaqueca. Na Suíça, apenas o sumatriptan 10 ou 20 mg nasal é aprovado para utilização a partir dos 12 anos de idade. Contudo, com base em estudos internacionais, os outros três triptanos Riza-, Zolmi- e Almotriptan podem ser utilizados a partir dos 12 anos de idade, e na Suíça “off-label”, com eficácia baseada em provas, mesmo máxima. 2×/dia. Se um ataque de enxaqueca debilitante e prolongado durante 72 horas (status migränosus) não puder ser adequadamente tratado com triptanos em regime ambulatório, existem algoritmos mais recentes com farmacoterapia intensificada com administração de sumatriptan s.c., i.v. metoclopramida (cuidado: extrapiramidal NW) e sulfato de magnésio, entre outros, numa base de emergência [10].

A farmacoterapia preventiva é indicada com uma frequência de enxaqueca de 3-4×/mês, quando a terapia aguda não é eficaz, para dores de cabeça com uso excessivo de medicamentos, para ataques prolongados repetidos e risco de progressão da enxaqueca (tab. 3). As últimas directrizes americanas descrevem esta indicação de forma menos precisa como “dores de cabeça frequentes e/ou limitações relacionadas com migrações” e MüKS [11].

Os suplementos alimentares de magnésio e/ou vitamina B2 ajudam frequentemente, especialmente com crianças e adolescentes, mas apenas após (1 a) 2 meses de utilização. Na ausência de uma melhoria significativa (≤50% de redução da frequência de ataque) da enxaqueca frequente, outros medicamentos como flunarizina, beta-bloqueadores, amitriptriptina e topiramato devem ser considerados se houver uma deficiência significativa. Para os dois últimos em particular, o recente ensaio CHAMP (Childhood and Adolescence-Migraine Prevention) mostrou uma eficácia baseada em provas igual a placebo, mas com mais efeitos secundários relacionados com drogas. Como este estudo não envolveu pacientes gravemente afectados (pontuação PedMIDAS >50), a amitriptriptilina e o topiramato ainda podem ser utilizados em casos individuais [12].

Em geral, a farmacoterapia preventiva deve ser discutida individualmente, tendo em conta a limitação relacionada com a migração, bem como o perfil de benefício/risco com informação sobre os possíveis efeitos secundários.  

Se se provar eficaz e tolerada, a profilaxia será continuada por um total de 6-12 meses (ou dependendo da restrição individual), tal como a adesão contínua às medidas de estilo de vida mencionadas.

Progressão da enxaqueca

Há provavelmente um grande número de pacientes que controlam bem uma enxaqueca rara com uma postura suave e analgésicos comuns e nunca consultam o seu médico. Contudo, com o aumento da frequência da enxaqueca, o risco de enxaqueca crónica aumenta tanto na idade adulta (5-8%) como na adolescência (1-2%). Por conseguinte, mesmo na infância/adolescência, aconselha-se cautela com uma frequência de ≥1×/semana, e a terapia multimodal deve ser considerada, pois pode levar a uma redução significativa a longo prazo [3]. Para além da frequência da dor de cabeça, a obesidade, a depressão e o MüKS podem também desempenhar um papel como factores de risco para a progressão da enxaqueca para enxaqueca crónica (definição: >15 dias de dor de cabeça com ≥8 dias/mês de enxaqueca) na adolescência. Pela minha experiência, isto pode também aplicar-se à terapia de ataque inadequada comprovada na idade adulta também para crianças [13].

Para adultos com enxaquecas relevantes e debilitantes sem eficácia das medidas preventivas habituais, a profilaxia específica da enxaqueca com anticorpos monoclonais CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) injectados subcutaneamente 1×/mês está disponível há três anos. Actualmente aprovados na Suíça sob certas condições são o erenumab como anticorpo receptor do CGRP ^(Aimovig®) e o galcanezumab como anticorpo contra o próprio peptídeo ^(Emgality®), que demonstraram em estudos recentes reduzir significativamente para metade a frequência da enxaqueca a partir de ≥8-9 dias/mês de enxaqueca, com boa tolerabilidade. Na infância e especialmente na adolescência, não existem dados de estudo para este grupo de medicamentos, e apenas recomendações da American Headache Society para uso com ≥8 dias/mês de enxaqueca com restrição significativa (pontuação PedMIDAS >30) e duas medidas preventivas farmacológicas até agora mal sucedidas em adolescentes pós-pubescência e em casos individuais também em adolescentes pré-pubescência [14].

Literatura:

1. Ozge A, Sasmaz T, Cakmak SE, et al: Estudo da história natural da infância baseado na epidemiologia: Após um intervalo de seis anos. Cephalalgia 30: 703-712; International Headache Society 2010.
2. Dooley JM, Augustine HF, Brna PM, Digby AM: O prognóstico das dores de cabeça pediátricas – um estudo de seguimento de 30 anos. Pediatr Neurol. 2014 Jul; 51(1): 85-87. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2014.02.022. Epub 2014 Mar 5.
3. Charles JA, Peterlin BL, Rapoport AM, et al: Resultado favorável do tratamento precoce de novas implicações da migração de crianças e adolescentes para a modificação de doenças. J Dor de cabeça 2009; 10: 227-233.
4. Lewis D, Ashwal S, Dahl G, et al: Practice Parameter: Avaliação de crianças e adolescentes com dores de cabeça recorrentes. Neurologia 2002; 59: 490-498.
5. Kelly M, Strelzik J, Langdon R, Di Sabella M: Dores de cabeça pediátricas: visão geral. Curr Opinião Pediatr 2018, 30: 748-754
6. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3ª edição. Cephalalgia 2018, 38(1): 1-211.
7. Ebinger F: Dor de cabeça. Paediatrics up2date 2011; 3: 271-289.
8. Langhagen T, Landgraf MN, Huppert D, et al: Enxaqueca Vestibular em Crianças e Adolescentes. Rep. Dores de Cabeça de Moeda (2016) 20: 67.
9. Anttila P: Dor de cabeça do tipo tensão na infância e adolescência. Lancet Neurol 2006; 5: 268-274.
10. Kacperski J, Kabbouche MA, O’Brien HL, Weberding JL: A gestão óptima de dores de cabeça em crianças e adolescentes. Ther Adv Neurol Disord 2016; 9: 53-68.
11. Oskoui M, Pringsheim T, Billinghurst L, et al: Practice guideline update summary: Pharmacologic treatment for pediatric enxaqueca prevention. Relatório do Subcomité de Desenvolvimento, Divulgação e Implementação das Directrizes da Academia Americana de Neurologia e da Sociedade Americana de Dores de Cabeça. Neurologia; 2019; 93: 1-10.
12. Powers SW, et al: Trial of Amitriptyline, Topiramate, and Placebo for Pediatric Migraine. N Engl J Med. 2017 12 de Janeiro; 376: 115-124.
13. Buse DC, Greisman JD, Khosrow B, et al: Enxaqueca Progressão: A Systematic Review Headache 2018; 0: 2-33.
14. Szperka CL, et al. Recomendações sobre o uso de anticorpos monoclonais anti-CGRP em crianças e adolescentes. Dor de cabeça 2018; 58:1658-1669.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2019; 17(6): 24-27.