Nem sempre tem de operar

O risco de recorrência na diverticulite aguda não complicada é menor do que se supõe, e um segundo episódio de diverticulite aguda não é uma indicação obrigatória para a ressecção. A sonografia é um exame eficaz que não é stressante para o paciente e, em muitos casos, torna desnecessária a tomografia computorizada. A diverticulite aguda não complicada pode ser tratada em regime ambulatório em pacientes que de outra forma seriam saudáveis, mesmo sem antibióticos. A colonoscopia deve ser evitada durante a diverticulite aguda. Após a diverticulite ter sarado, geralmente após cerca de seis semanas, a colonoscopia deve ser realizada. Os pacientes com diverticulite complicada devem ser hospitalizados.

Novos conhecimentos sobre a patogénese, terapia e curso natural da diverticulose levaram a mudanças relevantes na estratégia de tratamento desta doença comum . O valor da terapia antibiótica é questionável na diverticulite aguda não complicada. Um segundo episódio de diverticulite já não é também uma indicação de ressecção. As terapias ambulatórias são possíveis se o paciente estiver em bom estado geral sem comorbidades relevantes. Estes e outros aspectos novos e relevantes da doença diverticular para a prática são destacados e explicados no artigo seguinte.

Epidemiologia e  Patogénese

A Diverticulose é uma doença muito comum, com prevalência mostrando fortes diferenças geográficas e um aumento acentuado com a idade. No mundo ocidental, onde a doença é particularmente comum, é raramente encontrada nos menores de 40 anos (menos de 5%). A prevalência aumenta constantemente com a idade: entre os jovens de 70 anos, assume-se uma prevalência de até 65%.

Os mecanismos subjacentes ao desenvolvimento da diverticula não foram esclarecidos em pormenor, mas é provável que correspondam a uma interacção complexa de genética, motilidade cólica (degeneração neural  das células no plexo mioentérico e células Cajal), factores nutricionais, microbioma e processos inflamatórios. No desenvolvimento da diverticulite, a estase fecal, o crescimento excessivo de bactérias locais, a perfusão reduzida na área da recta vasa e finalmente a microperfuração desempenham um papel patogénico. O desenvolvimento de diverticulite aguda, sem complicações ou complicada, depende essencialmente dos factores de defesa locais e sistémicos do doente.

Diverticula do lado esquerdo do cólon são “pseudodiverticula”, já que apenas a mucosa e a submucosa se expandem através de fendas musculares na área da recta vasa passante (Fig.1 e 2). Estes pseudodiverticula ocorrem normalmente acentuados no cólon sigmóide, que é conhecido como a “zona de alta pressão” do cólon (Fig.3). A diverticula do lado direito do cólon é uma verdadeira diverticula porque aqui toda a parede do cólon se expande. Esta entidade é principalmente observada na região asiática e é uma raridade no mundo ocidental. Estudos colonoscópicos do Japão mostram uma prevalência  de diverticula lateral direita de 21,6% [1].

O espectro da doença varia de diverticulose assintomática a diverticulite aguda (sem complicações e complicada) a doença diverticular crónica (com as complicações clássicas de fístulas, estenoses e tumores conglomerados) a hemorragia diverticular. Todo o espectro de doenças está bem representado na actual directriz da Sociedade Alemã de Doenças Digestivas e Metabólicas (DGVS)  (Tab. 1).

O termo doença diverticular sintomática, sem complicações (SUDD, tipo 3a) é novo, um quadro clínico que mostra sobreposições com irritabilidade do cólon e é difícil de diferenciar dele. A doença está também associada ao aumento da sensibilidade visceral. Outra entidade rara (cerca de 1%, predominância masculina) é o SCAD (colite segmentar associada à diverticulose), que se apresenta com dor e hematochezia e histologicamente assemelha-se a doença inflamatória intestinal. Especialmente de um ponto de vista cirúrgico, ainda é utilizada a classificação Hinchey, que classifica ainda mais a diverticulite complicada e define o procedimento cirúrgico (tab. 2).

Curso natural da doença

Enquanto cerca de 75% dos doentes com diverticulose permanecem livres de sintomas, cerca de 25% desenvolvem doenças sintomáticas. Os factores de risco para o desenvolvimento de diverticulite são a obesidade, o tabagismo, o uso de NSAID, a terapia com esteróides e os opiáceos. A ocorrência de diverticulite é um acontecimento mais raro do que se supunha anteriormente. O estudo de mais de 2000 pacientes com diverticulose endoscopicamente comprovada mostrou no seguimento de onze anos que apenas 4% dos pacientes sofrem de diverticulite, com um tempo médio de início de sete anos [2].

Os doentes mais jovens com diverticulose têm um risco mais elevado de desenvolver diverticulite, com um risco 24% inferior de diverticulite por década de vida [3].

O risco de recidiva após uma diverticulite tratada de forma conservadora é também inferior ao anteriormente assumido. Hoje, assumimos que o risco de uma primeira recorrência é de cerca de 13% e de uma segunda recorrência de cerca de 4%.

Em resumo, pode-se afirmar que as recidivas após a diverticulite não são basicamente frequentes, que uma recidiva complicada após uma diverticulite sem complicações é rara (<5%), que duas ou mais recidivas não aumentam o risco de complicações, e que mesmo após a ressecção, as queixas crónicas persistem em cerca de um quinto dos doentes [4]. Estas descobertas mais recentes levaram essencialmente a que a estratégia de realizar uma ressecção após um segundo episódio de diverticulite fosse largamente abandonada. A situação é diferente após diverticulite complicada; aqui o risco de recorrência é de até 50%, dependendo do estudo, e a ressecção “um fróide” é geralmente recomendada.

Diagnóstico de diverticulite aguda: nem sempre é necessária uma TAC

A primeira prioridade no diagnóstico é a história e o exame clínico (exame do abdómen e exame rectal). A química laboratorial deve incluir um hemograma, PCR e urinálise como um programa mínimo. O diagnóstico clínico de diverticulite baseado na história, laboratório e exame não é fiável. A sensibilidade é baixa em aproximadamente 60-70%, dependendo do trabalho considerado [5].

A ultra-sonografia abdominal estabeleceu-se como um exame simples, amplamente disponível, que não é oneroso para o doente (Fig. 3). No diagnóstico da diverticulite, a sonografia é praticamente igual à tomografia computorizada e atinge uma sensibilidade e uma especificidade de uns bons 90% cada uma em meta-análises [6]. A tomografia computorizada pode oferecer vantagens diagnósticas na localização especial (diverticulite sigmóide profunda) e em abcessos à distância, bem como em situações clínicas pouco claras.

A colonoscopia não é necessária para o diagnóstico e deve ser evitada sempre que possível durante a diverticulite aguda devido a um possível aumento da taxa de perfuração. Em situações pouco claras, especialmente em caso de suspeita de malignidade, pode ser realizada uma clarificação endoscópica em casos excepcionais, mesmo na fase aguda, se uma perfuração coberta tiver sido excluída por tomografia computorizada. Recomendamos então uma endoscopia muito cuidadosa com um instrumento fino até à patologia correspondente, sem a passar.

Terapia de diverticulite sem complicações

A diverticulite sem complicações, isto é, sem evidência de abcesso, pode ser tratada como um paciente ambulatório num paciente que, de outra forma, poderia comer oralmente. Novos estudos demonstraram que a terapia antibiótica também pode ser dispensada – até agora, um padrão no tratamento da diverticulite aguda. Num estudo sueco com mais de 600 pacientes, não foram encontradas diferenças relativamente a complicações (abcesso, perfuração, ressecção, recidiva), independentemente de ter sido ou não administrada terapia antibiótica [7]. Este trabalho é frequentemente citado como um marco importante para esta nova estratégia de terapia de diverticulite. Note-se que apenas pacientes sem comorbidade ou imunossupressão relevantes foram incluídos neste estudo.

Terapia de diverticulite complicada

Se for encontrado um abcesso peridiverticulítico (diverticulite complicada), recomenda-se a terapia de internamento. A terapia antibiótica continua a ser o padrão aqui. No caso de um abcesso com um tamanho inferior a 3-4 cm (Hinchey I), a drenagem pode normalmente ser dispensada: Em pequenas séries, não houve diferença nos resultados quando se utilizou apenas a antibioticoterapia ou a antibioticoterapia com drenagem adicional [8]. Se o abcesso for maior que cerca de 4 cm, deve ser drenado para além da antibioticoterapia. Isto pode ser inserido CT ou também controlado por sonografia. Não existem dados prospectivos ou randomizados para este conceito terapêutico, que é frequentemente utilizado e bem sucedido na clínica.

Os pacientes com perfuração livre com peritonite devem ser operados após o diagnóstico. Se possível, a operação (ressecção sigmóide) é realizada laparoscopicamente com continuidade primária com inserção de uma ileostomia de protecção de duplo cano. Em pacientes sépticos e instáveis, a cirurgia de Hartmann é realizada (ressecção sigmóide, fecho rectal, descendostomia) com restauração secundária da continuidade.

O valor da lavagem e drenagem peritoneal laparoscópica sem ressecção (para diverticulite perfurada e peritonite purulenta, Hinchey III) ainda não está totalmente esclarecido. Na actual directriz da DGVS, é mencionada como uma opção terapêutica e a sua utilização individual é considerada justificada [9]. No entanto, com base nos dados actuais, continua a não ser claro quais os pacientes que beneficiam deste procedimento e se uma ressecção deve ser efectuada posteriormente. As estenoses clinicamente relevantes, bem como as fístulas (colo-vesicais, colo-vaginais, colo-cutâneas) e os tumores conglomerados são geralmente indicações cirúrgicas claras.

Procedimento após diverticulite

A taxa de recorrência após uma diverticulite aguda depende da sua gravidade. Após uma diverticulite aguda sem complicações e também após a sua recorrência, a ressecção não tem de ser efectuada. Após uma diverticulite complicada, o risco de recorrência é elevado, pelo que a ressecção sigmóide deve ser discutida com o doente. Uma colonoscopia após a diverticulite ter sarado é recomendada em princípio (geralmente após 4-6 semanas), embora os dados para tal sejam bastante finos [10]. Em princípio, o objectivo é confirmar o diagnóstico e excluir outras patologias, especialmente uma patologia maligna.

Infelizmente, não existe uma estratégia comprovada para prevenir a recorrência da diverticulite. Apesar da falta de uma base de dados clara, a ingestão de uma dieta rica em fibras  é geralmente recomendada. Mesalazina, probióticos e rifaximina (um antibiótico não absorvível) não têm efeito protector e geralmente não devem ser prescritos [11].
 

Literatura:

1. Yamada E, et al: Associação entre a localização da doença diverticular e a síndrome do cólon irritável: um estudo multicêntrico no Japão. Am J Gastroenterol 2014; 109(12): 1900-1905.
2. Shahedi K, et al: Risco a longo prazo de diverticulite aguda entre pacientes com diverticulite incidental encontrada durante a colonoscopia. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11(12): 1609-1613.
3. Strate LL, et al: doença diverticular como uma doença crónica: evolução dos conhecimentos epidemiológicos e clínicos. Am J Gastroenterol 2012; 107(10): 1486-1493.
4. Regenbogen SE, et al: Surgery for diverticulitis in the 21st century: a systematic review. JAMA Surg 2014; 149(3): 292-303.
5. Schwerk WB, et al: Sonografia na diverticulite aguda do cólon. Um estudo prospectivo. Dis Colon Rectum 1992; 35(11): 1077-1184.
6. Lameris W, et al: Ultra-sonografia de compressão graduada e tomografia computorizada em diverticulite cólica aguda. Eur Radiol 2008; 18(11): 2498-2511.
7. Chabok A, et al: Ensaio clínico aleatório de antibióticos em diverticulite aguda não complicada. Br J Cirurgia 2012; 99(4): 532-539.
8. Brandt et al: Drenagem percutânea guiada por tomografia computorizada versus antibioterapia apenas para diverticulite Hinchey II: um estudo de controlo de casos. Dis Colon Rectum 2006; 49(10): 1533-1538.
9. Directriz S2k de doença diverticular/diverticulite. Sociedade Alemã de Gastroenterologia, Doenças Digestivas e Metabólicas, DGVS, 2014.
10. De Vries HS, et al: A colonoscopia de rotina não é necessária em diverticulite descomplicada: uma revisão sistemática. Surg Endosc 2014; 28(7): 2039-2047.
11. Tursi A: Prevenir a diverticulite aguda recorrente com terapias farmacológicas. Ther Adv Chronic Dis 2013; 4(6): 277-286.

PRÁTICA DO GP 2016; 11(9): 14-19