Este termo genérico abrange doenças metabólicas da biossíntese do heme, geneticamente extremamente heterogéneas e predominantemente hereditárias, que são diagnosticadas e diferenciadas por padrões bioquímicos específicos de porfirinas e precursores de porfirinas na urina, fezes e sangue. Existe uma grande variedade de sintomas diferentes, embora a grande maioria dos portadores do gene permaneça sem sintomas.
Todas as porfírias são causadas por uma perturbação metabólica hereditária da biossíntese do hemo no fígado ou nos eritrócitos. Existe um modo de hereditariedade autossómico dominante. A formação de heme a partir da glicina e da succinil-CoA tem lugar em 8 etapas enzimáticas, cada uma das quais pode ser afetada por um defeito genético. Isto leva a uma acumulação de porfirinas ou dos seus precursores e a um aumento da excreção [1,2]. Embora apenas 20-30% dos portadores de defeitos se tornem sintomáticos (tipicamente entre os 20 e os 40 anos de idade), existem também formas maciças e potencialmente fatais, particularmente na porfiria aguda intermitente, em que os ataques são acompanhados por uma tríade de dor abdominal, sintomas cardiológicos e neuropsiquiátricos [1–3].
Classificação
Na CID-10, é feita uma distinção entre porfirias eritropoiéticas (principal local de formação na medula óssea) e outras formas de porfiria de acordo com o principal local de formação dos produtos intermédios da síntese do heme [4–6]:
- E80.0: Porfiria eritropoiética hereditária (incl. porfiria eritropoiética congénita e porfiria eritropoiética)
- E80.1: Porfiria cutânea tardia
- E80.2: Outras porfirias (incl. porfiria hepática aguda e porfiria aguda intermitente)
Outro critério de categorização é a forma de progressão (Tabela 1) . Este critério é o mais utilizado na prática médica quotidiana, uma vez que tem em conta os ataques neuroviscerais agudos potencialmente fatais [7]:
Nas porfirias agudas, a dor abdominal aguda ocorre em episódios juntamente com défices neurológicos (a chamada forma neuro-visceral). A urina de cor avermelhada é típica dos ataques agudos. A porfiria aguda mais comum é a porfiria aguda intermitente (PIA).
As porfirias não agudas caracterizam-se pelo envolvimento da pele. Os produtos intermédios que se acumulam na pele tornam-na mais sensível à luz, resultando em alterações típicas como bolhas e, mais tarde, cicatrizes.
Clínica
A porfiria deve ser considerada no caso de sintomas abdominais, por exemplo, cólicas, perturbações da motilidade intestinal (vómitos, obstipação e também diarreia) em conjunto com adinamia, confusão, cefaleias, hiponatrémia, perturbações da consciência, convulsões e uma polineuropatia acentuada, grave e rapidamente progressiva [2]. Esta última caracteriza-se por uma evolução grave, rápida e por vezes dolorosa, com ênfase motora e proximal, por vezes acompanhada de neurite dos nervos cranianos e de perturbações autonómicas. Considera-se que uma variedade de medicamentos pode desencadear ataques [2].
Diagnóstico
O diagnóstico da porfiria baseia-se na deteção de precursores de hemoglobina acumulados nas fezes, na urina e no plasma, correspondentes ao defeito enzimático [1]. É possível efetuar uma despistagem qualitativa do porfobilinogénio utilizando o teste de Hoesch-Schwartz-Watson [2]. A suspeita clínica de porfiria deve ser confirmada através de testes de metabolitos na urina, fezes e sangue, detectando os precursores das porfirinas excessivamente elevados, o ácido δ-aminolevulínico e o porfobilinogénio, bem como as porfirinas na urina. O diagnóstico diferencial das várias formas de porfiria é efectuado numa segunda fase em amostras de urina, fezes e sangue. Ao contrário das porfirias agudas, os dois precursores da porfirina não estão elevados nas porfirias não agudas. As determinações enzimáticas e os testes genéticos moleculares são possíveis para determinar o estádio do defeito enzimático, mas não são relevantes para o diagnóstico e tratamento clínicos.
| Estudo de caso Numa mulher de 28 anos que sofria de dores abdominais dependentes do ciclo, os diagnósticos exaustivos não revelaram quaisquer resultados conclusivos. Foi-lhe então recomendado um tratamento psicossomático. No entanto, os sintomas agravaram-se após uma cura em jejum: surgiram parestesias dolorosas nas coxas, náuseas, prisão de ventre e vómitos. Foi-lhe receitado metamizol para aliviar os sintomas. |
| No decurso da doença, o doente desenvolveu uma paralisia incipiente dos músculos extensores de ambas as mãos, hiponatrémia grave (concentração de sódio de 105 mmol/l) e alucinações. Esta situação levou à hospitalização e a cuidados intensivos imediatos. Depois de ter sido encontrada urina avermelhada no saco de urina e de terem sido encontradas concentrações maciçamente aumentadas de ALA e PBG** numa amostra de urina, foi feito o diagnóstico de porfiria hepática aguda (PHA). As porfirias hepáticas agudas caracterizam-se pela ocorrência de ataques neuro-viscerais com ou sem manifestações cutâneas. A AHP mais comum é a porfiria aguda intermitente. |
| O doente foi então tratado com hemarginato i.v. (3 mg/kgKG em 100 ml de solução de albumina a 20% durante 30 min) durante quatro dias. Devido aos vómitos, o aporte calórico teve de ser administrado por via parentérica através de infusões. Na fase aguda, o objetivo da ingestão calórica foi de 24 kcal/kg de peso corporal por dia. No que diz respeito à tolerância metabólica individual, foram efectuadas determinações diárias de fosfato sérico e controlos de glicemia de seis horas para evitar a síndrome de realimentação. |
| ** ALA=ácido delta-aminolevulínico, PBG=porfobilinogénio |
| para [8,9] |
Terapia
Em primeiro lugar, todos os medicamentos porfirinogénicos devem ser descontinuados e substituídos por medicamentos “compatíveis com a porfiria” [2]. São igualmente recomendadas as seguintes medidas:
Porfírias agudas: Em ataques graves e com um diagnóstico confirmado, é efectuado um tratamento com hemarginato [6]. Além disso, deve ser administrada uma quantidade suficiente de glucose (4-5 g/kg de peso corporal/d). Consoante o estado do doente, pode ser administrado por via oral, por sonda nasogástrica ou por via intravenosa. A administração oral de glucose pode ser efectuada com, por exemplo, uma solução de maltodextrina (25%). Mesmo com cursos assintomáticos de porfiria aguda intermitente, devem ser efectuados exames regulares (1-2 vezes por ano) num centro hepático, uma vez que existe um risco aumentado de desenvolvimento de um tumor hepático com esta forma, tal como acontece com a porfiria cutânea tardia (PCT). Para a porfiria variegada e a coproporfiria hereditária, a fotoprotecção adequada e a profilaxia de crises agudas estão entre as medidas mais importantes [6].
Porfírias não agudas: As porfírias não agudas são caracterizadas por sintomas cutâneos [6]. Regra geral, os doentes devem evitar a exposição direta da pele à luz UV. Na PCT, o armazenamento excessivo de ferro pode ser reduzido através de flebotomia, o que normalmente leva a uma melhoria dos sintomas. Outra abordagem terapêutica é a administração do medicamento antimalárico cloroquina [6]. No tratamento da protoporfiria eritropoiética, pode conseguir-se uma redução eficaz da fotossensibilidade tomando beta-caroteno diariamente de fevereiro a outubro.
Literatura:
- Layer P, Rosien U (eds.). Fígado. Gastroenterologia prática. 2011:281-366.
- Straube A, et al: Distúrbios metabólicos. NeuroIntensiv 2015 Apr 30: 643-723.
- Kauppinen R: Porfírias. Lancet 2005; 365: 241-252.
- Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde: CID-10, www.icd-code.de, (último acesso em 09.11.2023)
- Flexikon, https://flexikon.doccheck.com/de/Porphyrie,(último acesso em 09.11.2023)
- Hospital Universitário de Düsseldorf, www.uniklinik-
duesseldorf.de/patienten-besucher/klinikeninstitutezentren/klinik-fuer-gastroenterologie-hepatologie-und-infektiologie/klinik/fuer-patienten/behandlungsschwerpunkte/metabolic-diseases/porphyria, (último acesso em 09.11.2023) - Muschalek W, et al: As porfírias. JDDG 2022; (20, Edição 3): 316-333.
- Stölzel U, Stauch T, Kubisch I. Porfírias [Porphyria]. Internist (Berl) 2021; 62(9): 937-951.
- orphanet: Porphyria, acute hepatic, www.orpha.net,(último acesso em 09.11.2023).
GP PRACTICE 2023: 18(11): 48-49
