O termo doença hepática gorda não alcoólica cobre um espectro de descobertas que vão desde a simples esteatose ou fígado gordo até à esteato-hepatite como forma inflamatória até à fibrose hepática e cirrose. Existe uma estreita ligação com a diabetes tipo 2 e a síndrome metabólica. No entanto, a fisiopatologia não foi conclusivamente esclarecida, razão pela qual o tratamento medicamentoso não é geralmente recomendado.
Valores hepáticos elevados como parte dos cuidados preventivos de saúde não são incomuns, explica o Prof. Dr. Thomas Berg, Chefe da Secção de Hepatologia e Director Interino da Clínica de Gastroenterologia do Hospital Universitário de Leipzig (UKL) [1]. Mais de 70% dos doentes têm doença hepática gorda. A causa da doença hepática gorda não alcoólica (NAFLD) pode ser perturbações metabólicas, doenças hereditárias, diabetes ou medicação, para além da obesidade [2].
A NAFLD caracteriza-se por uma acumulação excessiva de gordura hepática. Histologicamente, mais de 5% dos hepatócitos apresentam esteatose. É feita uma distinção entre esteatose apenas, ou seja, fígado gordo não alcoólico (NAFL), e esteato-hepatite não alcoólica (NASH). A esteato-hepatite não alcoólica (NASH) é quando ocorrem também alterações inflamatórias no fígado. A NASH é a forma progressiva da NAFLD com um risco aumentado de desenvolvimento de fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular (HCC) [3]. Na maioria das vezes, os doentes com NAFL têm hiperlipidemia ou síndrome metabólica, para além de estilos de vida pouco saudáveis, e estão em maior risco cardiovascular. Os pacientes com NASH normalmente já têm fibrose avançada.
Fibrose-4 Índice para fibrose hepática
Uma abordagem prática à estratificação do risco em NALFD suspeita é o chamado índice Fibrosis-4 (FIB-4). Isto permite uma avaliação não-invasiva da fibrose hepática. A pontuação FIB4 é calculada de acordo com a seguinte fórmula: [Alter × Aspartataminotransferase (AST)] / [Thrombozyten × Alanin-Aminotransferase (ALT)]; com uma pontuação FIB4 ≤1.30 (<2,0 em doentes com 65 anos ou mais) há um risco mais baixo de fibrose hepática, valores >3,25 indicam fibrose com uma forte probabilidade, os valores intermédios devem ser verificados em conformidade (por exemplo, com elastografia transitória) (fig. 1) [4].
Técnicas de imagem
Os primeiros sinais de cirrose hepática podem ser encontrados na ecografia B-scan a partir, entre outras coisas, de uma textura não homogénea do tecido hepático, superfície irregular do fígado ou alargamento do lobo caudatus. Um sinal de doença hepática crónica avançada com transição para cirrose é a trombocitopenia. Além disso, as restrições na função de síntese hepática e desintoxicação hepática são perceptíveis. O equipamento de diagnóstico inclui sonografia e gastroscopia abdominal superior. A esofago-gastro-duodenoscopia (OGD) é utilizada para detectar varizes esofágicas e para avaliar o seu risco de hemorragia e deve ser realizada como parte do diagnóstico inicial de cirrose hepática ou suspeita de cirrose hepática. A realização de uma biopsia hepática está contra-indicada se o diagnóstico de cirrose hepática puder ser claramente estabelecido clinicamente e com a ajuda de imagens. A biopsia hepática, por outro lado, é indicada em casos de etiologia pouco clara e quando a fase da doença hepática não pode ser claramente identificada com base nos parâmetros já mencionados.
Ajuste do estilo de vida
Ainda não está disponível um tratamento medicamentoso causal para a NAFLD. A melhor terapia possível actualmente é a mudança de estilo de vida e o aumento da actividade física, com o objectivo de perder peso de 0,5 a 1 kg/semana. A redução do peso deveria ser de pelo menos 7 a 10% do peso corporal, uma vez que uma melhoria de todos os componentes histológicos da NASH poderia ser comprovada a partir de uma redução de 7% (Fig. 2) [5]. Em pacientes obesos, uma redução de peso de 10% no prazo de um ano já é suficiente para reduzir significativamente a pontuação NASH e a fase de fibrose. No entanto, mesmo sob condições de estudo estritamente controladas, apenas cerca de 10% dos pacientes conseguem a perda de peso recomendada de 10% num ano. Os medicamentos para o tratamento da síndrome metabólica, como as estatinas e os antidiabéticos, também desempenham um papel não negligenciável. A possível influência positiva da vitamina E, do ácido ursodeoxicólico e da cafeína ainda é controversa.
Literatura:
- Prof. Dr. Thomas Berg: Gastroenterologia II. Hepatite, hepatite hepática gorda, doenças hepáticas raras, doenças biliares, medicina familiar fresca 11.02.2022.
- Brown GT, Kleiner DE: Histopatologia da doença hepática gorda não alcoólica e esteato-hepatite não alcoólica. Metabolismo 2016; doi: 10.1016/j.metabol.2015.11.008.
- EASEL, EASD & EASO: Directrizes de Prática Clínica para a gestão de doenças hepáticas gordurosas não-alcoólicas. J Hepatologia 2016; doi: 10.1016/j.jhep.2015.11.004.
- McPherson S, et al: Age as a Confounding Factor for the Accurate Non-Invasive Diagnosis of Advanced NAFLD Fibrosis. Am J Gastroenterol 2017; doi: 10.1038/ajg.2016.453.
- Romero-Gómez M, et al.: Tratamento da NAFLD com dieta, actividade física e exercício. J Hepatology 2017; doi: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2017.05.016.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(5): 34-35
