As cascas químicas têm sido usadas há séculos para rejuvenescer a pele. Cientificamente, contudo, o método só tem sido estudado desde o século passado. Basicamente, é feita uma distinção entre superficial (profundidade de penetração de 0,06 mm), de profundidade média (0,45 mm) e de cascas profundas (0,6 mm). As cascas têm um efeito irritante ao baixar o pH epidérmico (superficial, ácido de fruta, ácido glicólico, etc.), através de queratólise (superficial, ácido salicílico) ou desnaturação de proteínas (média a profunda, TCA e fenol).
Antes da era botulínica, a correcção estética das características faciais e/ou rugas era o domínio da cirurgia plástica reconstrutiva. Com o botulinum, foi-nos possível tratar as rugas com um método minimamente invasivo pela primeira vez – um marco no tratamento correctivo estético e, em princípio, também o nascimento da dermatologia estética. Entretanto, existe uma multiplicidade de diferentes opções de tratamento aparativo, mas também medicinal, físico e químico para a melhoria e o tratamento da doença. Harmonização da unidade estética “face”. É útil para classificar as diferentes possibilidades de tratamentos de rugas de acordo com o seu respectivo espectro de efeito:
- Rugas mímicas: Botulinum
- Rugas devido à falta de volume: Filler
- Rugas devidas a alterações na estrutura da pele: peeling químico, laser ablativo.
A classificação é tão simples, tão espantosa que este princípio é demasiadas vezes ignorado. Em vez do aumento de volume discreto indicado da face média, o rosto é bloqueado numa máscara usando botulinum ou os lábios são bombeados para cima em caricaturas grotescas. Na grande maioria dos casos, este mau tratamento deve-se a uma falta de formação, por vezes mesmo a uma falta de formação, por parte do médico que trata o doente. Como em qualquer campo da medicina, é essencial em dermatologia estética efectuar uma análise precisa do problema antes do tratamento e elaborar um plano de tratamento. A terapia depende da clínica [1]! Em mãos profissionais com a indicação correcta, as injecções de botulinum e ácido hialurónico, especialmente quando usadas em combinação, podem alcançar resultados estéticos surpreendentes – ou, pelo contrário, evitar desfigurar resultados semelhantes aos cómicos.
Com mudanças na estrutura da pele, contudo, não chegaremos a lado nenhum com botulinum ou fillers. Se o médico assistente for confrontado com alterações pigmentares superficiais (lentigo solaris ou senilis), com pele actinicamente danificada (elastose actínica superficial ou queratoses actínicas) ou com alterações estruturais mais profundas da pele (elastose actínica pronunciada, grandes poros, cicatrizes de acne), deve tratar a pele em si e não as estruturas subjacentes (aumento no caso de lipatrofia ou relaxamento muscular no caso de rugas mímicas). No que diz respeito à pele, o peeling químico entra em jogo.
O que é o descasque químico e como é que funciona?
As cascas químicas têm sido utilizadas durante séculos para rejuvenescer a pele, mas só entraram no foco da ciência desde o século passado. Já em 1600 a.C. As cataplasmas de ervas no sentido de soluções queratolíticas foram utilizadas pelos egípcios para o rejuvenescimento. Em 1882, Paul G. Unna tratou cicatrizes usando ácido salicílico, TCA, resorcinol e fenol. Em 1942, o fenol e o resorcinol foram utilizados em combinação, pela primeira vez, por J.J. Ellers e S. Wolff [2]. Contudo, o verdadeiro avanço do descasque profundo é graças a Thomas J. Baker e Howard L. Gordon. Em 1961, descreveram uma solução modificada de fenol com septisol e óleo de croton [3]. Esta última é de importância crucial para o efeito profundo do descasque. A solução Baker-Gordon ainda é utilizada em todo o mundo como uma solução padronizada de descasque de fenol, parcialmente adaptada. Especialmente nos anos 90, os descascadores de profundidade média e profunda enfrentaram pela primeira vez a concorrência de um revestimento a laser ablativo. Arepavimentação a laser de CO2 aumentou realmente após a sua introdução, mas foi rejeitada devido aos consideráveis custos de aquisição e manutenção, ao longo período de paragem e ao risco não negligenciável de milia e outras formas de danos cutâneos. A maioria dos pacientes abandonou as cicatrizes em favor dos lasers fracionários. O tratamento com laser fraccionado também se tornou um pouco mais silencioso nos últimos tempos devido a resultados insuficientes (mesmo após múltiplas aplicações).
As cascas químicas, por outro lado, foram o quarto tratamento estético não-invasivo mais popular nos EUA em 2014, depois do botulinum e do botox. Injecções de ácido hialurónico e depilação com laser ou Dispositivos IPL. Em 2010, os peelings químicos ainda ocuparam o quinto lugar após o repavimentação com laser, o que poderia ser uma indicação de que o laser ablativo poderia ser substituído pelos vários métodos de descasque [4]. Fazemos a distinção entre os procedimentos de descasque:
- Cascas superficiais com uma profundidade de penetração de 0,06 mm
- Peeling de profundidade média com uma profundidade de penetração de 0,45 mm
- Cascas profundas com uma profundidade de penetração de 0,6 mm.
Dependendo da substância, os peelings químicos danificam a epiderme ou a derme com subsequente regeneração das estruturas cutâneas destruídas através da síntese de novo do tecido conjuntivo dérmico, respectivamente. regeneração epidérmica. Que estruturas cutâneas atinge uma casca depende de vários factores, mas essencialmente das propriedades químicas e do método de aplicação. Basicamente, é possível distinguir diferentes métodos de descasque químico:
- Efeito irritante devido à diminuição do pH epidérmico (superficial, ácido de fruta, ácido glicólico, etc.)
- Queratólise (superficial, ácido salicílico)
- Desnaturação de proteínas (de profundidade média a profunda, TCA e fenol).
Cascas superficiais
Ao baixar o pH epidérmico, as estruturas proteicas são alteradas, para além de processos inflamatórios irritantes. Isto resulta num afrouxamento da coesão celular entre str. corneum e granulosum com o correspondente aumento da descamação. A alteração do pH também afecta as enzimas intercelulares, o que por sua vez leva a uma intensificação da cascata inflamatória e suporta a descamação. A inflamação induzida estimula não só os glicosaminoglicanos mas também a síntese de colagénio. Esta última ocorre por indução de IL-1A nos queratinócitos e fibroblastos com início de proliferação celular [5].
Devido ao princípio activo com a redução do valor de pH, os peelings superficiais têm normalmente de ser neutralizados após um certo tempo de retenção. O grau de irritação e assim o sucesso da terapia depende da escolha da substância (ácidos alfa hidróxicos, ácido salicílico, ácido glicólico, etc.), da concentração da substância (20-70%), do método de aplicação (preparação da pele, pressão de aplicação, número de passagens) e do tempo gasto na pele até à neutralização. Os peelings superficiais são geralmente descomplicados de aplicar e podem, portanto, ser delegados. A fim de alcançar um efeito suficiente, estes procedimentos de descasque devem ser repetidos aproximadamente quatro a seis vezes em intervalos semanais. Como efeitos estéticos, podem observar-se melhorias da atipia celular (tumores epidérmicos iniciais) e especialmente mudanças pigmentares (lentiginas, poikiloderma) após a conclusão do tratamento em série. Além disso, há uma melhoria visível e também tangível na estrutura da pele com epiderme compacta, lisa e brilhante. A indicação para a realização de peelings superficiais é para refrescar a pele e as suas estruturas. Para obter um efeito duradouro, estes peelings devem ser efectuados uma ou duas vezes por ano, dependendo do estado da pele. Contudo, mesmo com os peelings superficiais relativamente fáceis de aplicar, os conhecimentos básicos e a experiência no manuseamento das várias soluções de peeling são extremamente importantes para evitar complicações tais como resultados irregulares ou hiperpigmentação. O seguinte princípio também se aplica aos peelings superficiais: A terapia depende da clínica.
Cascas médias e profundas
Em contraste com as cascas superficiais, onde a esfoliação e regeneração da epiderme estão em primeiro plano, as cascas de profundidade média e também profundas funcionam através de uma síntese de novo da derme e da matriz extracelular [6]. Assim, os peelings de profundidade média e profunda são medidas médicas invasivas. Os efeitos clinicamente detectáveis baseiam-se numa desnaturação das estruturas extracelulares e celulares. No processo, as estruturas proteicas são completamente abolidas e, em alguns casos, até a necrose celular é induzida. Na derme, as cascas de profundidade média e profunda causam uma degradação e reconstrução de todos os componentes estruturais com uma indução de cascatas de cicatrização de feridas inflamatórias. Isto, por sua vez, leva a uma resposta imunitária pronunciada e, acima de tudo, de longa duração [7]. Esta última tem relevância clínica, uma vez que a reacção inflamatória persiste durante semanas após a intervenção e, portanto, a vermelhidão prolongada da área tratada persiste. O efeito clínico é assim persistentemente melhorado mesmo semanas a meses após o tratamento propriamente dito. Este facto é importante na educação do paciente: deve ser salientado que o efeito clínico ainda não está completo após a epitelização completa ter tido lugar e continuará a melhorar (“O eritema não é nosso inimigo, é nosso amigo!”). Os efeitos estéticos são a redução do tecido cicatricial, a restituição de uma estrutura cutânea firme e elástica e um rejuvenescimento da aparência geral da pele.
Basicamente, todas as cascas que actuam até ao str. papillare são denominadas de média profundidade. As cascas profundas destroem para o cordão reticular medial. Se o str. reticular é excedido, existe o risco de cicatrização [5]. É importante notar neste contexto que a reepitelização das cascas dérmicas tem origem nos folículos capilares. Portanto, é necessário especial cuidado ao tratar áreas de pele fora do rosto que são pobres em glândulas sebáceas. Aqui, é de esperar uma cicatrização retardada da ferida devido a uma reepitelização reduzida. Na prática clínica, isto significa que as cascas profundas de fenol devem ser limitadas ao tratamento da face e do couro cabeludo. As soluções TCA 15-25% são utilizadas para tratar o pescoço, parte superior do corpo, braços ou costas das mãos.
Receitas e aplicação de peelings químicos
Especialmente para as cascas superficiais, temos à nossa disposição uma variedade de preparações prontas a usar. Para além das várias soluções de descasque (AHA, ácido salicílico ou ácido glicólico), os fabricantes oferecem pacotes completos com os correspondentes pré-tratamentos e pós-tratamentos. Os utilizadores inexperientes são aconselhados a adquirir a sua própria experiência com tais produtos comerciais prontos a usar antes de começarem a tratar pacientes com formulações magistrais individualizadas em diferentes concentrações. As preparações extemporâneas são preparadas de forma especializada pelo farmacêutico local, de acordo com prescrições especificamente emitidas. No estrangeiro, soluções de TCA pré-produzidas em várias concentrações estão também disponíveis nos principais distribuidores. As soluções de fenol não estão comercialmente disponíveis na Suíça e devem ser sempre preparadas por formulação magistral.
Cascas superficiais: Existem numerosas cascas superficiais que vão desde os ácidos alfa hidroxi (AHA) ao ácido salicílico (SA) e a solução de Jessner (Tab. 1) .
Os AHAs foram originalmente isolados das frutas (ácido mandélico, ácido láctico, ácido cítrico, ácido tartárico), razão pela qual também são chamados de cascas de ácido de fruta. Os AHAs são ácidos relativamente fracos e vêm em concentrações de 20-70%. As cascas de AHA precisam geralmente de ser neutralizadas para parar o processo. Como os AHAs são hidrofílicos, o desengorduramento anterior da área da pele a ser tratada é crucial para um bom resultado. O ácido salicílico tem não só um efeito esfoliante irritante, mas também um efeito queratolítico. Consoante a concentração (10-30%), tem um efeito muito superficial ou um pouco mais profundo, mas nunca a uma profundidade média. A solução Jessner pode ser utilizada como monoterapia para o descasque superficial. Como pré-tratamento directo para o TCA de média profundidade ou peelings de fenol profundo, a solução de Jessner é particularmente adequada, uma vez que a sua pré-irritação da superfície da pele consegue uma penetração significativamente melhor dos peelings de TCA ou fenol subsequentes. Três substâncias com efeitos diferentes são combinadas na solução Jessner. O ácido láctico causa epidermólise, a queratólise do ácido salicílico e o resorcinol uma ligeira desnaturação. Devido a esta desnaturação, a neutralização, tal como a conhecemos dos AHAs, não é possível.
Cascas de profundidade média: Aqui, as soluções de ácido tricloroacético (TCA) são particularmente dignas de menção (Tab. 2) .
As soluções de TCA (“ácido tricloroacético”) são um ácido carboxílico com triplo cloro (Fig. 1) .
O efeito do TCA é baseado na sua capacidade de coagular proteínas. O efeito de desnaturalização proteica do TCA, no entanto, depende essencialmente do método de aplicação. É imperativo que a pele seja completamente desengordurada antes da esfoliação. O triplo pré-tratamento (tab. 3) directamente antes da aplicação do TCA com pressão suave mas contínua só traz os resultados desejados. Ou vice-versa: Um peeling superficial também pode ser conseguido com uma solução de TCA de 35%, se aplicar a solução sem pressão e sem preparar a pele.
Dependendo da concentração, as cascas de TCA são classificadas como cascas superficiais ou de média profundidade. Para evitar cicatrizes, não se recomenda uma concentração superior a TCA 35% (por exemplo, TCA 50%). Se for indicado um descasque mais profundo, recomenda-se o recurso ao descasque com fenol. Para alcançar um resultado eficaz, as cascas de TCA e fenol são praticamente sempre aplicadas como cascas combinadas (com solução de Jessner).
Tal como com a solução Jessner, as soluções de TCA causam precipitação de proteínas, que se manifesta numa descoloração branca da área tratada após cerca de dois minutos após a aplicação, a chamada geada. Quanto mais compacto e branco for o gelo, mais profundo será o descasque efectuado (Fig. 2).
Peelings profundos: Apenas o peeling de fenol é realmente utilizado para peelings profundos (Tab. 4) .
O fenol é um derivado hidroxi-substituído de benzeno e um ácido fraco (Fig. 3).
Teoricamente, também são concebíveis concentrações mais elevadas de soluções de TCA, mas não são recomendadas devido ao risco de cicatrização. A razão para isto são os diferentes modos de acção química das duas preparações. No caso de soluções TCA, a profundidade de penetração pode ser aumentada consideravelmente em determinadas circunstâncias devido ao aumento da concentração e do tipo de aplicação (peelings combinados, pressão de aplicação, número de passagens de tratamento). Se estes parâmetros forem aumentados arbitrariamente, existe o perigo imediato de que o str. reticular seja excedido, resultando em cicatrizes.
Com o descasque do fenol de acordo com Baker-Gordon, a receita é sempre idêntica. Isto permite uma previsão relativamente precisa da profundidade de penetração da solução de descasque e, portanto, um resultado final preditivo. Claro que complicações como cicatrizes, etc. podem surgir de uma aplicação inadequada, como demasiada pressão de aplicação ou demasiadas passagens, mas especialmente também de uma mudança na forma como a solução de fenol é aplicada. Como a geada muito intensa e compacta aparece muito rapidamente durante a aplicação de fenol, o risco de múltiplas passagens inadequadas é baixo resp. o risco da solução de fenol se difundir em camadas mais profundas devido a uma concentração demasiado elevada é consideravelmente menor do que com soluções de TCA de maior concentração.
As formulações contendo fenol não são emulsionadas e devem, portanto, ser constantemente agitadas durante a sua aplicação. A adição de óleo de croton é responsável pelo aumento da profundidade de penetração da casca de fenol, razão pela qual existem numerosas modificações da solução de Baker-Gordon acima descrita (de uma gota a doze gotas de óleo de croton, utilização de septisol em vez de hexaclorofeno, adição de azeite ou glicerina, etc.). No entanto, a maioria dos estudos foram conduzidos com a solução clássica Baker-Gordon, pelo que esta continua a ser a linha de orientação da recomendação.
O fenol penetra rapidamente e é também absorvido percutaneamente com o risco potencial de absorção sistémica. A dose potencialmente letal de fenol é dada como 10-15 g. É necessário menos de 1 g de fenol para uma casca de fenol facial completa. Devido a estas diferenças em quantidade, os efeitos secundários sistémicos tão frequentemente citados, tais como arritmias, infecções renais ou hepáticas, são extremamente raros e insignificantes na prática clínica diária se o descasque for efectuado correctamente [5]. A absorção de fenol pode ser crítica se forem aplicadas quantidades demasiado grandes a uma área de aplicação demasiado grande num período de tempo demasiado curto. Antes do descasque do fenol, os pacientes devem ser examinados para verificar se o coração, o fígado e as funções renais estão intactos. Além disso, o peeling de fenol não deve ser realizado sem anestesia em stand-by com monitorização das funções básicas. As excepções podem ser feitas em mãos experientes, no máximo, para áreas de tratamento muito pequenas (por exemplo, região perioral).
Na segunda parte da série, as indicações de descasque mostradas na Figura 4 são discutidas em pormenor.
Também trata da selecção e dos cuidados a prestar aos pacientes e dá dicas úteis sobre como evitar complicações. Pode aguardar com expectativa!
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Curso de Peel Químico (TCA & Fenol)
Sábado, 31.10.2015
Registo e informação sobre a adesão à SGEDS em www.sgeds.ch
Literatura:
- Kreyden OP, et al.: Swiss Group of Esthetic Dermatology and Skincare (SGEDS): O paciente satisfeito em dermatologia estética. Documento de consenso sobre a satisfação do paciente no tratamento com a toxina botulínica A. Dermatologista 2015 Fev; 66(2): 131-136.
- Coleman WP, et al: A history of dermatologic surgery in the United States. Dermatol Surg 2000 Jan; 26(1): 5-11.
- Baker TJ, Gordon HL: A ablação de ritides por meios químicos. Um relatório preliminar. J Fla Med Assoc 1961; 48: 541.
- Statstics Cosmetic Surgery National Data Bank. www.surgery.org/sites/default/files/2014-Stats.pdf
- Schürer NY, Wiest LG: Bildatlas Peeling, Grundlagen, Praxis, Indikationen. KVM Publishing. ISBN 978-3-940698-74-2.
- Baker TJ, et al: Estudo histológico a longo prazo da pele após peeling químico facial. Plast Reconstr Surg 1974: 53(2): 522-525.
- Glogau RG, Matarasso SL: Cascas químicas: ácido tricloroacético e fenol. Dermotol Clin 1995; 13: 263-276.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(5): 32-37
