Que insulinos estão disponíveis e quando são utilizados? Para tirar o máximo proveito da insulinoterapia, é importante estar familiarizado com os perfis e modos de acção das diferentes substâncias activas.
Primeiro, o Prof. Dr. Peter Wiesli do Hospital Cantonal Frauenfeld falou sobre as insulinas de longa acção (insulinas basais), anteriormente chamadas insulinas “deitar” – ainda hoje, a injecção é normalmente recomendada à noite (jantar até à hora de deitar). Isto é quando a glucose no sangue sobe durante a noite e há uma leitura matinal elevada. Se a glicose no sangue subir ao longo do dia, o valor matinal é bom, mas há um risco de hipoglicemia à noite, uma injecção de insulina basal de manhã pode ser útil. Geralmente, os insulinos de acção prolongada são iniciados quando o HbA1c em diabéticos de tipo 2 não está dentro do intervalo alvo com dois a três antidiabéticos orais.
Um representante importante é o insulin degludec, que tem uma duração de acção muito longa de mais de 42 horas. Isto permite alcançar níveis de insulina muito estáveis, mesmo no estado estável. Em comparação com a glargina de insulina, a variabilidade na redução da glicose é significativamente menor [1], HbA1c pode ser reduzida na mesma medida (“não-inferior”) em diabéticos de tipo 2 com valores de base de 8,2% sob antidiabéticos orais, e o risco de hipoglicemia nocturna é reduzido devido à menor variabilidade [2]. Um novo estudo [3] mostrou uma taxa 40% mais baixa de hipoglicémia grave e uma taxa 53% mais baixa de hipoglicémia nocturna grave. Em comparação com o padrão de ouro Lantus®, Degludec também provou ser pelo menos tão seguro em termos de pontos finais cardiovasculares. A vantagem na área da hipoglicémia também foi confirmada em doentes com um risco correspondentemente aumentado (estudo SWITCH 2) [4]. Aqui, foram encontrados NNTs (Número Necessário para Tratamento) anormalmente baixos para a medicina de 1 após um ano para hipoglicémia grave ou confirmada (ou seja, cada paciente beneficia de degludec versus glargina) e de 3 para hipoglicémia nocturna grave ou confirmada (ou seja, três pacientes tiveram de ser tratados durante um ano para que um beneficiasse). Isto na fase de manutenção – durante todo o período de tratamento, o NNT para hipoglicémia grave foi de 21.
Deve ser feita uma menção especial à flexibilidade no tempo de injecção. A eficácia do Degludec injectado com flexibilidade (intervalos de 8-40h) é tão boa como a da glargina ou Degludec injectado sempre à mesma hora do dia [5]. Isto pode ser vantajoso para pacientes que têm dificuldade em injectar insulina a intervalos regulares, ou para diabéticos tratados pelo Spitex. Mesmo que o momento da injecção já não seja importante, é aconselhável recomendar uma certa regularidade ao paciente, caso contrário a injecção pode ser completamente esquecida. Visão geral 1 resume o acima exposto.
Outros insulinos basais
A glargina de insulina 300 é glargina 100 triplamente concentrada (mesmas unidades em um terço do volume em comparação com o Lantus®). Toujeo® vem com uma caneta fácil de usar. Tem um efeito mais constante e uniforme durante 24 horas no estado estável do que a glargina 100 [6]. Confirmado (≤3.9 mmol/l) ou hipoglicemia grave em diabéticos de tipo 2 é menos frequente à noite e também durante o dia (estudo EDITION 2) [7]. É possível uma administração flexível de ±3 horas. A mudança de Lantus® é 1:1 (se 1× insulina basal), o preço é aproximadamente comparável (dose mais elevada), não há preocupações de segurança em relação ao coração e vasos ou cancro.
Abasaglar® é um biosimilar de glargina, ou seja, ao contrário de um medicamento genérico, não é idêntico mas tem a mesma função que o produto original.
A figura 1 dá uma visão geral dos insulinos basais. Quanto maior for a dose de insulina aplicada, maior é a duração da acção.
Intensificação da insulinoterapia
Se a glicemia não estiver dentro da gama alvo com as medidas mencionadas, a insulinoterapia pode ser ainda mais intensificada. Uma insulina de acção curta pode agora ser adicionada ao tratamento anterior com dois a três medicamentos antidiabéticos orais mais uma insulina basal na refeição principal. Também aqui se aplica o princípio: quanto maior for a dose, maior é a duração da acção. Os análogos de insulina Humalog®, NovoRapid® e Apidra® com um início de acção de cinco a dez minutos e uma duração de três a quatro horas são postos em causa. Além disso, o Fiasp®, que actua mesmo ligeiramente mais rápido do que o asfalto de insulina normal (com um pico anterior) [8].
Com o regime basal-plus, é possível administrar uma insulina de acção curta antes da refeição principal numa dose fixa (começar com três a quatro unidades, continuar com OAD), ou ajustada à glicose sanguínea antes da refeição (correcção). Há também insulinas mistas como Humalog Mix® ou Ryzodeg®.
Se isto já não for suficiente, um bolo de insulina de acção curta a duas ou todas as refeições pode ser considerado.
Fonte: Diabetes Update Refresher, 7-9 de Dezembro de 2017, Zurique
Literatura:
- Heise T, et al: Ultra-long-acting insulin degludec tem um efeito de diminuição do glucose-baixo plano e estável na diabetes tipo 2. Diabetes Obes Metab 2012 Oct; 14(10): 944-950.
- Zinman B, et al: Insulin degludec versus insulin glargina em doentes ingénuos com diabetes tipo 2: um ensaio de 1 ano, aleatório, treat-to-target (BEGIN Once Long). Diabetes Care 2012 Dez; 35(12): 2464-2471.
- Marso SP, et al: Eficácia e Segurança de Degludec versus Glargina na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med 2017 Ago 24; 377(8): 723-732.
- Wysham C, et al: Effect of Insulin Degludec vs Insulin Glargine U100 on Hypoglycemia in Patients With Type 2 Diabetes: The SWITCH 2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2017 Jul 4; 318(1): 45-56.
- Meneghini L, et al.: A eficácia e segurança da insulina degludec administrada em intervalos de doseamento variáveis uma vez por dia em comparação com a glargina de insulina e a insulina degludec administrada ao mesmo tempo diariamente: um ensaio de 26 semanas, aleatorizado, com rótulo aberto, em grupo paralelo, treat-to-target em indivíduos com diabetes tipo 2. Diabetes Care 2013 Abril; 36(4): 858-864.
- Becker RH, et al: Nova glargina de insulina 300 unidades-mL-1 proporciona um perfil de actividade mais uniforme e um controlo glicémico prolongado em estado estável em comparação com a glargina de insulina 100 unidades-mL-1. Diabetes Care 2015 Abr; 38(4): 637-643.
- Yki-Järvinen H, et al.: Controlo glicémico e hipoglicémia com nova glargina de insulina 300 U/ml versus glargina de insulina 100 U/ml em pessoas com diabetes tipo 2 usando insulina basal e medicamentos anti-hiperglicémicos orais: o ensaio aleatório EDITION 2 de 12 meses incluindo uma extensão de 6 meses. Diabetes Obes Metab 2015 Dez; 17(12): 1142-1149.
- Heise T, et al: Propriedades farmacológicas do aspart de insulina de acção mais rápida vs aspart de insulina em doentes com diabetes tipo 1 que recebem infusão subcutânea contínua de insulina: Um ensaio aleatório, duplo-cego, cruzado. Diabetes Obes Metab 2017 Fev; 19(2): 208-215.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(1): 38-39
