A dermatocirurgia trata do tratamento cirúrgico de neoplasias de pele principalmente malignas, mas também benignas. Enquanto as neoplasias cutâneas costumavam ser tratadas com radioterapia, crioterapia e electrocauterização, as novas técnicas cirúrgicas e os procedimentos reconstrutivos de plástico empurraram os tratamentos físicos para o fundo. O aumento contínuo da incidência de cancro de pele reflecte claramente a importância da dermatocirurgia. Os procedimentos cirúrgicos com controlo completo da margem de incisão histológica estão constantemente a ser aperfeiçoados, também com o objectivo de remoção segura e minimamente invasiva do tumor de pele. Os grandes defeitos resultantes podem ser fechados com um bom resultado cosmético graças a técnicas plásticas. Para além dos futuros desenvolvimentos no campo das técnicas cirúrgicas, houve também algumas alterações na área perioperatória.
Se a excisão de um tumor de pele estiver a ser considerada, a documentação escrita do motivo, finalidade e tipo e modalidade de tratamento, incluindo possíveis complicações e riscos, deve ser efectuada antes do procedimento e o consentimento do paciente deve ser obtido. É também importante apontar possíveis consequências se o paciente recusar o tratamento. É importante notar que o esclarecimento deve ser, pelo menos, o seguinte. deve ser realizado 24 horas antes do procedimento para dar ao doente tempo suficiente para pensar sobre o assunto.
Gestão perioperatória dos anticoagulantes
Uma das mudanças mais importantes nos últimos tempos tem sido na gestão da anticoagulação existente. Enquanto a anticoagulação costumava ser pausada ou mudada para heparina de baixo peso molecular antes da dermatocirurgia, uma mudança de paradigma emergiu nos últimos anos. Mesmo no caso de grandes cirurgias de retalho, recomenda-se agora que o uso de ácido acetilsalicílico, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor ou fenprocoumon não seja mais pausado ou trocado [1,2]. Isto porque os dados do estudo demonstraram que existe um risco de complicações tromboembólicas quando a anticoagulação é interrompida ou trocada. Os dados também mostram que o risco de redobramento pós-operatório é de facto aumentado com a anticoagulação contínua, mas a morbidez destas complicações pesa muito menos em comparação com os eventos tromboembólicos.
Se os inibidores de agregação plaquetária forem tomados como profilaxia primária, podem ser pausados dez dias antes da cirurgia em consulta com o médico de clínica geral e reiniciados três dias mais tarde. Em caso de anticoagulação oral com Marcoumar®, o INR pré-operatório deve ser ≤3.5. Dependendo da urgência da cirurgia planeada, o benefício da cirurgia deve ser ponderado contra o aumento do risco de hemorragia se o INR for >3,5 [2]. A situação dos dados para os anticoagulantes mais recentes (rivaroxaban, dabigatran, apixaban, fondaparin) é ainda insuficiente, razão pela qual faltam recomendações fiáveis. A directriz alemã S3 recomenda a pausa destas preparações pelo menos 24 horas antes da cirurgia, enquanto as publicações americanas não consideram a pausa necessária [1].
Independentemente da anticoagulação, é essencial realizar uma hemostasia precisa através de electrocauterização durante a operação no que diz respeito à hemorragia pós-operatória. Especialmente os vasos da profundidade da ferida devem ser coagulados ou ligados. A hemorragia da borda da ferida é normalmente impedida por uma boa adaptação da pele durante o fecho. Além disso, deve ser aplicado um penso de pressão durante 48 horas de pós-operatório para minimizar o risco de hematoma ou hemorragia secundária. No entanto, para operações na região facial (com ou sem anticoagulação), especialmente periorbital, é importante informar o paciente pré-operatoriamente sobre a elevada probabilidade de, por vezes, sufusões extensas. Apesar de desfigurarem cosmeticamente, estes hematomas regridem espontaneamente após alguns dias e não requerem terapia.
Profilaxia antibiótica
O aumento mundial da resistência aos antibióticos na medicina e os resultados de numerosos estudos levaram a uma reconsideração e adaptação da utilização profiláctica para prevenir endocardite ou infecções de próteses articulares ou infecções de feridas. Consecutivamente, as recomendações para a profilaxia antibiótica em dermatocirurgia foram também adaptadas.
A taxa de infecção nas operações dermatocirúrgicas é geralmente muito baixa e está relatada na literatura como sendo de 0,4-4% [3,4]. As taxas de infecção muito baixas também se encontram em operações em duas fases (cirurgia de Mohs). Mesmo quando foram utilizadas luvas não esterilizadas para a excisão primária na cirurgia de Mohs, não ocorreram mais infecções em comparação com procedimentos controlados pela margem de incisão com luvas esterilizadas [5].
Apesar das baixas taxas de infecção, a profilaxia antibiótica ainda é administrada com demasiada frequência em dermatocirurgia, como vários estudos anteriores demonstraram [6]. Com base nestas provas, a indicação de profilaxia antibiótica deverá doravante ser muito restritiva. A profilaxia antibiótica geral não é recomendada para procedimentos em pele não superinfectada devido à baixa taxa de infecções de feridas, endocardite bacteriana e infecções de próteses articulares. Apenas em casos de alto risco de infecção de feridas e procedimentos sobre a mucosa ou pele infectada é aconselhada a administração pré-operatória de antibióticos. Isto deve ser dado como uma dose peroral única 30-60 minutos antes da cirurgia para que o antibiótico seja contido no coágulo de fibrina do sangue na área da ferida. O quadro 1 lista as preparações possíveis para a profilaxia pré-operatória.
As infecções pós-operatórias manifestam-se geralmente no segundo dia de pós-operatório. Um controlo de seguimento efectuado neste momento permite a detecção precoce da infecção, e a primeira mudança de penso pode ser efectuada ao mesmo tempo. Especialmente no caso de pacientes de alto risco e operações em regiões especiais, é aconselhável uma verificação de acompanhamento devido ao aumento do risco de infecção (tab. 2).
A administração profiláctica de antibióticos no pós-operatório contradiz as recomendações actuais e só deve ser prescrita em casos de infecção manifesta de feridas [6].
Desinfecção da pele
Para o tratamento anti-séptico da área cirúrgica, estão disponíveis principalmente preparações à base de álcool ou soluções de iodo PVP. As primeiras requerem um tempo de exposição mais curto em comparação com as soluções de iodo PVP.
A escolha do desinfectante depende da região cirúrgica. No rosto, especialmente perto dos olhos, um desinfectante à base de álcool deve ser evitado e utilizado em seu lugar, por exemplo Octenisept®. Para a área da cabeça seborreica peluda, por outro lado, recomenda-se a utilização de um desinfectante incolor à base de álcool. No resto do corpo, por exemplo, o Betaseptic® é recomendado, o que tem um efeito muito amplo contra os microrganismos. Uma das vantagens do Betaseptic® é que a cor castanha da solução indica se toda a área cirúrgica foi desinfectada. Isto pode ser vantajoso, por exemplo, durante operações na orelha.
Antes de cobrir o local cirúrgico com material de drenagem estéril, o desinfectante deve ter secado, especialmente se forem utilizados desinfectantes à base de álcool. Por um lado há uma melhor aderência do material de cobertura, por outro lado há o perigo de o álcool poder inflamar-se quando se utiliza o electrocautério.
A depilação é recomendada directamente antes da operação, porque a depilação antes do dia da operação aumenta a taxa de infecção. O uso de lâminas de barbear descartáveis resulta geralmente em pequenas lesões cutâneas com o consequente aumento do risco de infecção da ferida, razão pela qual se recomenda o uso de um aparador de pêlos.
Anestesia local
Na grande maioria dos casos, a lidocaína 1% é utilizada para anestesia local, geralmente em combinação com epinefrina como vasoconstritor. A duração da acção da lidocaína é de cerca de 30-120 minutos. A bupivacaína é eficaz durante um período de tempo mais longo e é uma alternativa sensata, por exemplo, para procedimentos nos dedos dos pés ou dos pés, para minimizar a dor pós-operatória imediata.
A injecção deve ser dada primeiro de forma subcutânea. Por um lado, a dor ardente é sentida menos fortemente na subcutis do que na derme devido à anestesia local; por outro lado, a injecção provoca uma ligeira hidrodissecção, o que facilita a subsequente preparação romba na camada de deslocamento. Além disso, levantar a pele cria uma maior distância segura das estruturas vasculares e nervosas mais profundas. Após a colocação de um depósito subcutâneo, a agulha pode ser retirada e depois outro depósito pode ser injectado por via intradérmica. Isto torna possível uma anestesia muito rápida.
Para reduzir a dor da anestesia local, pode-se adicionar bicarbonato de sódio (NaBic) numa proporção de 1:4 quando se usa lidocaína. Isto não é possível com bupivacaína, uma reacção de precipitação ocorreria com a adição de NaBic.
Para grandes procedimentos dermatocirúrgicos com anestesia local, as quantidades máximas de anestésicos devem ser observadas devido a complicações cardiotóxicas (tab. 3). A fim de anestesiar grandes áreas de pele, o anestésico local pode ser diluído com NaCl da mesma forma que a solução tumescente, de modo a não exceder as quantidades máximas.
Controlo da margem de incisão, cirurgia micrograficamente controlada
Especialmente no rosto, o simples fecho da ferida com adaptação lado a lado não é muitas vezes possível com grandes tumores devido à elevada tensão cutânea resultante. Neste caso, são necessárias técnicas cirúrgicas especiais em termos de plásticos de retalho. Como a pele é deslocada ou rodada durante tais procedimentos, é essencial a confirmação histológica da totalidade da excisão. A cirurgia de Mohs é aqui considerada o método de excisão mais seguro. Se um exame histológico do tecido excisado não for possível no mesmo dia, o encerramento definitivo da ferida também pode ser efectuado alguns dias após a excisão. Epigard® é recomendado para a cobertura temporária de defeitos.
Plásticos de aba
Existem diferentes tipos de plastia de flap (deslocamento, rotação e transposição da plastia de flap), Fig. 1-3). Existem frequentemente várias opções para cobrir o defeito de excisão. Como regra geral, uma técnica de fecho simples deve ser preferida a uma cirurgia de retalho heróica. A possibilidade de colocar a cicatriz nas pregas faciais mímicas deve ser pesada. A fim de se poder mobilizar um número suficiente de peles, deve ser determinado onde se encontra disponível o melhor deslocamento de pele ou o maior “reservatório de pele”, a fim de se conseguir o fecho de pele mais livre de tensão possível.
No caso de tumores muito grandes, o defeito pode ser coberto com pele fendida ou de espessura total (Fig. 4) , embora o resultado cosmético seja geralmente inferior à cirurgia de retalho.
Para além destes procedimentos especiais de fecho com plastia flap, também se deve avaliar a possibilidade de cura por secundam. Muitas vezes é possível obter um resultado cosmeticamente satisfatório, embora o tempo de cicatrização seja prolongado em comparação com o encerramento primário da ferida. As áreas côncavas do rosto, tais como a região temporal, a prega nasolabial e o canto medial do olho são particularmente adequadas para tal. Mesmo com operações em regiões convexas, o resultado cosmético é muitas vezes espantoso (Fig. 5) . A fim de reduzir o tamanho do defeito primário, uma chamada sutura de bolsa de tabaco pode ser executada se estiver planeada uma cura secundária. Contudo, os estudos a este respeito não documentam um melhor resultado cosmético e apenas uma tendência estatística para uma redução do tempo de cura [7].
Procedimento pós-operatório
Após o encerramento da ferida, deve ser aplicada uma ligadura de compressão estéril para evitar hemorragias secundárias. Na área do couro cabeludo, é por vezes necessária uma “ligadura de turbante” para fixação, de modo a que possa ser exercida pressão suficiente sobre o leito da ferida. Isto deve ser deixado por dois dias e mantido seco. Pode então ser substituído por um penso mais pequeno. Os rebocos Opsite® revelaram-se muito bem sucedidos como pensos pós-operatórios para feridas, uma vez que aderem muito bem e são repelentes à água.
De acordo com a literatura, a aplicação de pomadas antibióticas locais à sutura fresca não tem qualquer influência na taxa de infecção. No que diz respeito à gestão pós-operatória, os resultados das Revisões Cochrane são também interessantes. De acordo com estes dados, o tipo de penso utilizado não desempenha um papel no que diz respeito à taxa de infecção. Também não há provas de que uma mudança de penso precoce ou um banho/duche precoce favoreça a ocorrência de infecções [8–10]. No entanto, o significado das revisões é parcialmente limitado, tendo em conta os estudos incluídos.
Se a remoção do fio for necessária devido à utilização de material de fio não absorvível, isto deve ser feito na face após cinco a sete dias e no tronco, extremidades e couro cabeludo após 10-14 dias.
Literatura:
- Brown DG, Wilkerson EC, Love WE: Uma revisão da terapia tradicional e inovadora dos anticoagulantes orais e antiplaquetários para dermatologistas e cirurgiões dermatológicos. J Am Acad Dermatol 2015 Mar; 72(3): 524-534.
- Palamaras I, Semkova K: Gestão perioperatória e recomendações de medicamentos antitrombóticos em cirurgia dermatológica. Br J Dermatol 2015 Mar; 172(3): 597-605.
- Napp M, et al: [Significance and prevention of post-operative wound complications]. Dermatologista 2014 Jan; 65(1): 26-31.
- Saco M, et al: Profilaxia antibiótica tópica para prevenção de infecções de feridas cirúrgicas por procedimentos dermatológicos: uma revisão sistemática e meta-análise. J Dermatolog Treat 2015 Abr; 26(2): 151-158.
- Mehta D, et al: Comparação da prevalência da infecção do sítio cirúrgico com o uso de luvas esterilizadas versus não esterilizadas para ressecção e reconstrução durante a cirurgia de Mohs. Dermatol Surg 2014 Mar; 40(3): 234-239.
- Bae-Harboé YS, Liang CA: Uso perioperatório de antibióticos pelos cirurgiões dermatológicos em 2012. Dermatol Surg 2013 Nov; 39(11): 1592-1601.
- Joo J, et al: Purse-string suture vs second intention healing: results of a randomised, blind clinical trial: JAMA Dermatol 2015 Mar; 151(3): 265-270.
- Toon CD, et al: Banho ou duche pós-operatório precoce versus retardado para prevenir complicações na ferida. Cochrane Database Syst Rev 2015; 7: CD010075.
- Toon CD, et al: Remoção precoce versus retardada do curativo após o fecho primário de feridas cirúrgicas limpas e contaminadas. Cochrane Database Syst Rev 2015; 9: CD010259.
- Dumville JC, et al: Pensos para a prevenção da infecção do sítio cirúrgico. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: CD003091.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(1): 24-28
