A 8ª “Neurology Update” teve lugar em St. Gallen a 5 de Março de 2015. Os médicos do departamento de neurologia do Hospital Cantonal St. Gallen forneceram informações sobre notícias e controvérsias, incluindo os tópicos da terapia da EM, síndrome da perna agitada, terapia anticonvulsiva, AVC e doença de Parkinson. Particularmente interessantes foram as duas conferências “a favor e contra”, nas quais dois oradores cruzaram as lâminas sobre um tema controverso.
“Há apenas 20 anos atrás, a esclerose múltipla era intratável”, Stefanie Müller, MD, abriu a sua palestra. “Desde então, a situação mudou fundamentalmente – novas terapêuticas de EM entram no mercado praticamente todos os anos”. No ano passado, estes foram os produtos alemtuzumab (Lemtrada®), que é utilizado principalmente para terapia de escalada, e o terceiro agente oral de EM dimethylfumarate (Tecfidera®).
Fumarato de dimetilo em esclerose múltipla
A eficácia do fumarato de dimetilo foi investigada nos dois estudos CONFIRM e DEFINE. Mostraram uma redução de 50% na taxa anual de recidivas e uma redução de 32% no aumento anual de incapacidade e uma diminuição nas lesões por ressonância magnética. Desde Agosto de 2014, o fumarato de dimetilo está disponível como terapia de primeira linha; o medicamento é tomado duas vezes por dia numa dose de 240 mg. Os efeitos secundários típicos são sintomas de rubor (vermelhidão, calor, ardor, comichão) e queixas gastrointestinais (diarreia, dor, náuseas, vómitos), mas estes geralmente diminuem após o primeiro mês. A maioria dos pacientes pode lidar bem com os sintomas de rubor; se forem muito incómodos, podem ser tratados com o uso selectivo de aspirina. Para evitar tanto quanto possível queixas gastrointestinais, recomenda-se que se titule a dose (apenas 120 mg nos primeiros oito dias), que se tome o medicamento com uma refeição e que se engulam as cápsulas inteiras. Na maioria dos pacientes, a contagem de leucócitos é reduzida em cerca de 10% no primeiro ano de tratamento, mas isto não aumenta a susceptibilidade à infecção. Na Suíça, a leucopenia pré-existente é, no entanto, uma contra-indicação para a administração de fumarato de dimetilo. Até agora, não há provas de efeitos nocivos em mulheres grávidas; no entanto, o fumarato de dimetilo deve ser descontinuado se a gravidez for diagnosticada.
“Está a tornar-se cada vez mais difícil aconselhar os doentes com EM sobre medicação”, disse o orador. “Neste momento, há quatro preparações disponíveis para injecção, três em forma de comprimidos e duas como infusões. Portanto, a decisão é tomada, na sua maioria, individualmente, por exemplo, com base no planeamento familiar, efeitos secundários ou preferências pessoais”. Uma vez que se pode esperar que nos próximos anos entrem mais terapêuticas de EM no mercado (daclizumab, peginterferon, ocrelizumab), o aconselhamento ao doente tornar-se-á ainda mais complicado.
Medicação para a síndrome das pernas inquietas
Dr. med. Dominique Flügel informou sobre as opções terapêuticas actuais para a síndrome das pernas inquietas (RLS). Em jovens de 35 anos com RLS, a distribuição de género é ainda de 1:1; nas pessoas mais velhas, as mulheres têm o dobro do risco de RLS que os homens. Uma causa possível é a deficiência relativa de ferro durante a gravidez. Uma comorbidade comum é a depressão. Uma vez que os SSRIs, como muitos outros medicamentos, podem desencadear RLS, os doentes deprimidos com RLS devem ser tratados com bupropion em vez de SSRIs.
A maioria dos pacientes com L-dopa responde rápida e bem, mas o risco de aumento é elevado: os sintomas tornam-se mais intensos e começam mais cedo no dia, e ocasionalmente sobem para outras partes do corpo. Este é claramente um fenómeno iatrogénico. O tratamento com agonistas dopaminérgicos (DA) também comporta o risco de aumento, mas é mais baixo do que com L-dopa; por outro lado, DA pode desencadear distúrbios de controlo de impulsos (ver caixa).
As recomendações de tratamento actuais sugerem a DA como o tratamento de primeira linha para sintomas graves, obesidade grave, depressão comórbida, risco acrescido de quedas ou deficiência cognitiva. A gabapentina e a pré-gabalina são a primeira escolha para as perturbações graves do sono, dor, distúrbios de ansiedade comórbida ou um historial de distúrbios de controlo de impulsos. A segunda escolha é a combinação de um DA com gabapentina ou pré-gabalina ou a administração de um opióide (tramadol, codeína, oxicodona-naloxona, tilidina). Um desenvolvimento de tolerância aos opiáceos dificilmente é visto nestes pacientes.
Basicamente, o mesmo se aplica a todos os tratamentos medicamentosos para RLS:
- Usar medicamentos apenas quando há sofrimento
- Dosear medicamentos o mais baixo possível
- Fique atento a um possível aumento resp. Ter distúrbios de controlo de impulsos sob DA
- Check-ups médicos de 6 a 12 em 6 meses.
Drogas anti-epilépticas já após a primeira apreensão?
O que acontece se um doente tiver uma primeira crise epiléptica? Deve-se prescrever um antiepiléptico ou melhor, esperar? Não há respostas simples a estas questões – os peritos não concordam. Dominik Zieglgänsberger, MD, representou a pro- e Prof. Barbara Tettenborn, MD, o con-group no Neurology Update.
Pro: Vários estudos demonstraram que a probabilidade de uma segunda apreensão dentro de dois anos é relativamente elevada. É 50% em pacientes não tratados, 25% em pacientes tratados (PRIMEIRO ensaio). No ensaio MESS, 39% dos pacientes não tratados sofreram uma segunda convulsão. O risco de recidiva foi aumentado em doentes com resultados de EEG patológicos, convulsões focais no início, convulsões durante o sono ou resultados neurológicos patológicos. Contudo, mesmo no grupo com o menor risco de convulsões, 30% dos pacientes tinham tido uma segunda convulsão após quatro anos (ensaio MESS). O risco de recorrência é aumentado em crianças e adolescentes, bem como em pessoas mais velhas com mais de 65 anos de idade.
Dominik Zieglgänsberger salientou que as crises epilépticas também têm graves consequências psicossociais: Acidentes, proibição de condução, restrições profissionais (trabalho de construção, trabalho por turnos) e restrições nos tempos livres (natação, risco de afogamento na banheira, risco de ferimentos). Muitos doentes têm medo de crises recorrentes e reagem retirando-se socialmente. Outro risco é o chamado SUDEP (“Sudden unexplained death in epilepsy patients”); o factor de risco mais importante para o SUDEP é uma elevada frequência de convulsões. Todos estes riscos falam a favor do tratamento de doentes com um medicamento antiepiléptico após a primeira convulsão.
Contra: Após uma primeira convulsão, a primeira questão é se se tratou de uma convulsão epiléptica. E se sim, não foi ele realmente provocado? Dois estudos mostraram que uma primeira convulsão “epiléptica” foi um diagnóstico errado em 25% dos casos. Existe, portanto, uma elevada probabilidade de tratar pacientes que não necessitam de terapia antiepiléptica. “Não devemos esquecer que 50% de todos os pacientes que são iniciados em tratamento antiepiléptico continuarão esta terapia para toda a vida”, disse o Prof. Isto significa que muitos pacientes são expostos aos efeitos secundários muitas vezes significativamente limitadores dos medicamentos antiepilépticos. Estes incluem:
- Influências na consciência e marcha
- Pioramento dos factores de risco cadiovasculares
- Metabolismo ósseo deficiente: os epilépticos com mais de 50 anos têm um risco triplicado de fracturas da anca e do fémur
- Dificuldades cosméticas: Aumento das características faciais, hiperplasia gengival, aumento de peso
- Maior taxa de gravidezes indesejadas
- Perturbações da fertilidade
- Efeitos teratogénicos (crianças cujas mães tomaram anticonvulsivos durante a gravidez aumentaram as perturbações cognitivas).
- Interacções com outros medicamentos.
“A maioria dos pacientes tem medo de ter outro ataque e recusam-se a parar a medicação, mesmo que tenham de suportar os efeitos secundários”, disse o orador. No entanto, o prognóstico a longo prazo não é alterado pela droga! E mesmo os pacientes mais velhos muito raramente sofrem lesões associadas a convulsões. “Em última análise, a decisão a favor ou contra um medicamento é muito individual, dependendo do estilo de vida, ocupação e preferências do paciente, entre outras coisas”.
Perturbações de deglutição após AVC
50% de todos os pacientes sofrem de disfagia imediatamente após um AVC, o Dr. Georg Kägi informou-nos. Após sete dias, 18% ainda têm disfagia grave, após 30 dias 9%. As doenças de deglutição estão associadas a maus resultados. Até agora, não há pontuações que possam ajudar a prever quanto tempo durará a disfagia. No entanto, esta informação seria importante para que o procedimento posterior possa ser planeado, por exemplo a inserção de uma sonda nasogástrica ou – no caso de disfagia prolongada – de um tubo PEG. Em St. Gallen, foi desenvolvida para este fim a pontuação PRESS, que pode ajudar a prever a duração da disfagia. Esta pontuação está actualmente a ser validada em vários centros na Suíça (Stroke Swallowing Study).
Doença de Parkinson: estimulação profunda do cérebro no início do curso da doença?
A estimulação cerebral profunda (DBS) para pacientes com doença de Parkinson grave é uma opção de tratamento bem estabelecida que tem sido utilizada em mais de 100.000 pacientes desde 1987, disse Nikolas Wegener, MD, na sua apresentação. O DBS tem muitas vantagens: funciona continuamente sem flutuações, melhora os sintomas e a qualidade de vida, geralmente permite uma redução da dose de medicamentos e é potencialmente reversível. Para a maioria dos pacientes, a DBS melhora principalmente os sintomas no estado de desligamento, mas tem pouco efeito sobre o ligado. Hoje em dia, um doente de Parkinson deve ser objectivamente gravemente afectado para se submeter à DBS: O DBS é utilizado principalmente como terapia nas fases avançadas da doença em , quando já existem problemas psicossociais parcialmente irreversíveis, tais como a reforma do trabalho devido à doença ou o isolamento social.
Num estudo realizado por Schüpbach et al. (Estudo precoce) investigou a hipótese de que a DBS mais cedo no decurso da doença traz uma melhor qualidade de vida a longo prazo e que os problemas psicossociais podem ser adiados. No estudo, a cirurgia foi realizada no início da fase intermédia (após a fase de lua-de-mel, quando começam as flutuações). Para todos os parâmetros, tais como qualidade de vida, mobilidade, etc., os pacientes com DBS tiveram um desempenho significativamente melhor do que os pacientes sem DBS. “Contudo, muitas questões relativas à DBS nas fases iniciais da doença ainda estão em aberto”, salientou o orador. Não está actualmente claro se estes resultados também podem ser aplicados a pacientes mais velhos, porque o estudo Earlystim tratou principalmente pacientes mais jovens com DBS (mediana: 52 anos). Além disso, existem alguns sintomas que podem não melhorar ou mesmo piorar sob DBS, tais como estabilidade postural, progressão da doença e processos degenerativos. Se a cirurgia for feita cedo no decurso da doença, os agregados têm de ser alterados com mais frequência, o que significa um risco cirúrgico para o paciente de cada vez. E como ainda há poucos dados a longo prazo ao longo de várias décadas, ainda não se sabe como os implantes se aguentam ao longo dos anos (quebras de cabos, etc.).
Agonistas da dopamina: Sim ou Não?
Os agonistas dopaministas (DA) devem ou não ser utilizados para tratar a DP? O Dr. med. Stefan Hägele como proponente e o Dr. med. Georg Kägi como adversário desta opção terapêutica sublinharam as suas respectivas posições com bons argumentos.
Pro: Os DAs são eficazes tanto como monoterapia como em combinação com L-dopa. Ajudam a salvar a L-dopa e levam menos frequentemente à discinesia ao longo de 3-5 anos, em comparação com a monoterapia L-dopa. Devido ao efeito de dopamina, os doentes mais jovens (com menos de 70 anos de idade) devem começar a terapia com DA.
Na doença de Parkinson, existe também um desequilíbrio hipodopaminérgico, que se manifesta frequentemente sob a forma de apatia como um típico padrão de comportamento hipodopaminérgico. Os promotores podem também trazer aqui uma melhoria. São de particular destaque os estados hipodopaminérgicos no contexto da síndrome de abstinência DA ou desequilíbrio mesolimbico após a redução de medicamentos após a DBS. Também aqui, os DAs são utilizados com sucesso.
Contra: Estudos mostram que a qualidade de vida é pior com DA do que com L-dopa, embora os pacientes com DA tenham menos discinesias. A razão para isto é que a DA, devido à sua menor eficácia, não só previne as discinesias, mas também dá ao paciente menos tempo de espera. Devido à sua ligação aos receptores D3, a DA desencadeia efeitos secundários neuropsiquiátricos, principalmente distúrbios de controlo de impulsos (alimentação excessiva, dependência de compras, dependência de sexo, dependência do jogo). Estes ocorrem 13 vezes mais frequentemente sob terapia DA do que sob L-dopa e podem ter efeitos devastadores na vida social dos pacientes (ver caixa).
Ambos os oradores concordaram que as discinesias não são raramente sobrevalorizadas – e pelo médico. Muitos pacientes gerem as discinesias bastante bem, desde que haja também tempo suficiente para o fazer.
Fonte: 8ª Actualização Neurologia, St. Gallen, 5 de Março de 2015
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(3): 28-31
