No final de Março, mais de 13’000 cardiologistas de todo o mundo reuniram-se em Washington DC para apresentar e discutir as últimas descobertas científicas no campo da prevenção, diagnóstico e terapia das doenças cardiovasculares na reunião anual do American College of Cardiology (ACC).
Os destaques científicos deste congresso incluíram importantes áreas temáticas do campo da terapia invasiva das doenças cardiovasculares e incluíram terapia assistida por cateter de estenose grave da válvula aórtica (TAVI), tratamento endovascular da hipertensão arterial refratária e o uso de antagonistas directos de trombina durante a intervenção coronária percutânea primária em doentes com enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Abaixo resumimos os principais resultados do estudo CoreValve U.S. Pivotal High-Risk, o estudo Simplicity HTN-3 Investigation e o estudo HEAT-PPCI (How Effective are Antithrombotic Therapies in PPCI).
Implantação de válvula aórtica Transcatheter com a bioprótese CoreValve
TAVI tem sido o tratamento estabelecido para pacientes inoperáveis com estenose grave da válvula aórtica sintomática desde que demonstrou um benefício significativo de sobrevivência numa comparação aleatória apenas com a terapia medicamentosa (mortalidade na PARTE B: TAVI 30,7% versus 50,7% com terapia medicamentosa a um ano, p<0,001). Além disso, a primeira comparação aleatória entre a substituição da válvula aórtica cirúrgica convencional e TAVI (PARTE A) demonstrou um resultado equivalente em doentes de alto risco seleccionados (mortalidade na PARTE A: TAVI 24,2% versus 26,8% em cirurgia a um ano, p=0,44 [ITT]). Embora esta comparação tenha sido feita com a primeira geração de próteses de Edwards Sapien expansíveis por balão, não existiam anteriormente dados comparáveis com a bioprótese auto-expansível Medtronic CoreValve. Os resultados do estudo “CoreValve U.S. Pivotal” em pacientes seleccionados com risco aumentado, que foram publicados no New England Journal of Medicine ao mesmo tempo que a apresentação, eram ainda mais aguardados. Na comparação directa aleatória entre TAVI com a prótese auto-expansível CoreValve e a substituição da válvula aórtica cirúrgica, foram incluídos 795 pacientes. Com um risco médio de mortalidade previsto de 7,4%, de acordo com a pontuação de risco STS, as características clínicas dos dois grupos de doentes eram equilibradas: 75% dos doentes tinham doença coronária concomitante, 13% dos doentes tinham um AVC anterior e 25% dos doentes tinham um historial de enfarte do miocárdio. Todos foram avaliados como doentes de alto risco por uma equipa cardíaca local e apresentados com classe III ou IV da NYHA em mais de 85% dos casos. Aos 30 dias, observou-se uma taxa de mortalidade de 3,3 após TAVI e 4,5% após a substituição da válvula aórtica aberta, que foi significativamente inferior ao previsto. Após um ano, a terapia do cateter com a bioprótese CoreValve foi significativamente superior à cirurgia no parâmetro primário de mortalidade (14,2 vs. 19,1%, p=0,04) (Fig. 1) .
Complicações hemorrágicas potencialmente fatais (13,6 vs. 35,0%, p<0,001), agravamento agudo da função renal (6,0 vs. 15,1%, p<0,001) e fibrilação atrial de novo início (11,7 vs. 30,5%, p<0,001) foram menos comuns em pacientes com TAVI nos primeiros 30 dias, enquanto complicações vasculares (5,9 vs. 1,7%, p=0,003) e implantações de marca-passo (19,8 vs. 7,1%, p<0,001) foram observados a aumentar. No que diz respeito à incidência de derrames cerebrais, não houve diferenças entre as duas formas de terapia, nem após 30 dias (4,9 vs. 6,2%, p=0,46) ou após 12 meses (8,8 vs. 12,6%, p=0,10). Enquanto o gradiente médio transvalvar era mais baixo (9± 4 mmHg vs. 12±7 mmHg, p<0,001) e área do orifício da válvula aórtica (1,91±0,5 cm2 vs. 1,57±0,5 cm2, p<0,001) foram significativamente maiores um ano após TAVI do que após a substituição da válvula aórtica cirúrgica, a regurgitação aórtica paravalvar moderada ou grave foi mais comum após TAVI (6,1%) em comparação com a substituição da válvula aórtica cirúrgica (0,5%, p<0,001).
Em resumo, este estudo é o primeiro a indicar um benefício de sobrevivência de TAVI sobre a substituição da válvula aórtica cirúrgica em pacientes seleccionados com risco aumentado.
Renal Denervation – Simplicidade HTN-3
Seguindo o conceito de simpatectomia cirúrgica, não selectiva e o efeito terapêutico associado da redução da pressão arterial, a intervenção bem sucedida do cateter com eliminação selectiva simpática no sentido da denervação renal foi apresentada pelo Dr. MP Schlaich em 2009. Resultados promissores com redução sustentada da pressão arterial foram mostrados nos primeiros estudos observacionais (Simplicidade HTN-1 e HTN-2) em doentes com hipertensão arterial refractária. Os resultados do estudo Simplicity HTN-3 foram apresentados no ACC 2014 e publicados em simultâneo com a apresentação do congresso no New England Journal of Medicine. O estudo Simplicity HTN-3 foi um ensaio cego e randomizado comparando a denervação renal baseada em cateteres com um procedimento falso utilizando apenas a angiografia da artéria renal. Foi incluído no estudo um número total de 535 pacientes com hipertensão arterial refratária, uma tensão arterial sistólica ambulatorial >160 mmHg e pelo menos três classes diferentes de medicação anti-hipertensiva. Em média, os doentes foram tratados com cinco classes de substâncias diferentes, quatro das quais já foram administradas em doses toleradas ao máximo. Seis meses após a randomização entre a denervação renal e o procedimento falso, foi demonstrada uma redução da pressão arterial ambulatorial de 14,1±24 mmHg tanto no grupo de denervação como de 11,7±26 mmHg no grupo de controlo. A diferença média de 2,4 mmHg (95%CI -6,9 a 2,1), contudo, não mostrou diferença significativa entre a denervação renal utilizando o cateter Simplicity e o procedimento de controlo (p=0,26) e, portanto, nenhum efeito mensurável do procedimento sobre a pressão arterial seis meses após a inclusão no estudo (Fig. 2). O parâmetro de segurança primário do estudo – uma combinação de mortes, insuficiências renais graves, eventos embólicos, complicações renovatórias e crises hipertensivas – ocorreu com frequência semelhante em ambos os grupos (denervação renal 4,0 vs. grupo de controlo 5,8%).
Com base nos resultados de estudos anteriores, o conceito terapêutico de denervação renal está a ser reavaliado após os resultados negativos deste estudo. As limitações relativas à experiência dos cirurgiões, os detalhes técnicos relativos ao cateter utilizado, a terapia medicamentosa intensiva da população estudada seleccionada e a falta de provas in vivo de denervação renal real requerem uma investigação mais aprofundada.
Bivalirudin vs. heparina durante a intervenção coronária percutânea primária
A apresentação do estudo HEAT-PPCI, que avaliou a segurança e eficácia da administração periprocedural de bivalirudina em comparação directa com a heparina na intervenção coronária percutânea primária em 1829 pacientes com enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, foi seguida com grande atenção. No estudo HORIZON AMI publicado em 2008, a bivalirudina era superior à heparina não fracionada em combinação com antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa em termos de hemorragia grave, mas também de eventos cardiovasculares, incluindo morte e enfarte do miocárdio. Entretanto, a prática mudou na medida em que os antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa são utilizados com menos frequência, novos antagonistas potentes dos receptores P2Y12 (ticagrelor, prasugrel) são utilizados sistematicamente no enfarte agudo do miocárdio, e o acesso radial está associado a menos complicações hemorrágicas. Neste contexto, o ensaio HEAT-PPCI comparou a heparina não fracionada numa dose padrão de 70 IU/kgKG directamente com bivalirudina sob a forma de um bolus de 0,75 mg/kgKG seguido de infusão. Os antagonistas de Glycoprotein IIb/IIIa foram permitidos como terapia de resgate em ambos os grupos (14%). Mais de 80% dos pacientes foram tratados com uma abordagem radial, a trombectomia mecânica foi realizada em quase 60%, 85% dos pacientes receberam novos antagonistas dos receptores P2Y12, e 80% dos pacientes foram tratados com um stent farmacológico. O ponto final primário foi um ponto final composto de morte, acidente vascular cerebral, reinfarto e revascularização não planeada após um mês. Numa comparação directa dos dois métodos terapêuticos, a administração de heparina não fracturada durante a intervenção coronária primária foi superior à terapia com bivalirudina no que respeita ao parâmetro primário (risco relativo 1,52, 95%CI 1,1-2,1, p=0,01). Especialmente os pontos finais da reinfarce (bivalirudina 2,7 vs. 0,9% heparina) e as revascularizações não planeadas (bivalirudina 2,7 vs. 0,7% heparina) foram responsáveis por esta diferença. Além do parâmetro primário, como noutros estudos com bivalirudina, foi registado um número crescente de tromboses de stent (bivalirudina 3,4 vs. 0,9% heparina; RR 3,91, 95%CI 1,6-9,5, p=0,001), enquanto que as principais complicações hemorrágicas não foram diferentes entre os dois grupos de tratamento (bivalirudina 3,5 vs. 3,1% heparina; RR 1,15, 95%CI 0,7-1,9, p=0,59). (Fig. 3).
A falta de diferença no parâmetro de segurança de hemorragia relevante foi inesperada, uma vez que estudos comparativos anteriores atribuíram maior segurança à bivalirudina de acção curta na prevenção de complicações hemorrágicas durante ou após a ICP. A explicação para a falta do efeito de segurança da bivalirudina em comparação com a terapia com heparina pode ser encontrada na elevada taxa de intervenções via acesso radial (80% das intervenções) neste estudo.
Prof. Dr. med. Stephan Windecker
Literatura:
- Adams DH, et al: Substituição da válvula aórtica Transcatheter por uma prótese auto-expansível. N Engl J Med 2014; 370(19): 1790-1798.
- Smith CR, et al: Transcatheter versus substituição da válvula aórtica cirúrgica em pacientes de alto risco. N Engl J Med 2011; 364(23): 2187-2198.
- Bhatt DL, et al: Um ensaio controlado de denervação renal para hipertensão resistente. N Engl J Med 2014; 370(15): 1393-1401.
- Esler MD, et al: Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): um ensaio controlado aleatório. Lancet 2010; 376(9756): 1903-1909.
- Stone GW, et al: Bivalirudin durante ICP primária em enfarte agudo do miocárdio. N Engl J Med 2008; 358(21): 2218-2230.
- Shahzad A, Stables R: HEAT PPCI – Quão eficazes são as Terapias Antitrombóticas em PPCI. Heparina versus bivalirudina em PPCI. apresentado no ACC 2014 em Washington, DC 2014.
CARDIOVASC 2014; 13(3): 14-17
