Notícias sobre a fibrilação atrial

Num simpósio sobre arritmias cardíacas no Hospital Cantonal de Winterthur, foi discutida a epidemiologia, diagnóstico e avaliação de risco de fibrilhação atrial. Além disso, foi discutida a situação do estudo sobre anticoagulantes orais directos e foi abordada a situação actual relativa ao desenvolvimento de antídotos. Além disso, o foco foi nas vantagens e desvantagens do controlo de frequência e ritmo.

A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia atrial (taquicardia) totalmente arrítmica que dura mais de 30 segundos. Muitas vezes há cintilação irregular da linha de base, as ondas P não são detectáveis. O ECG de superfície mostra intervalos RR irregulares (arritmia absoluta) sem padrão repetitivo. As hospitalizações são comuns no FCR e o risco de morte é significativamente aumentado (em 50% nos homens e 90% nas mulheres de acordo com a coorte de Framingham [1]). Existe também o risco de um AVC (incluindo hemorragia), que é então normalmente particularmente grave. Em geral, os homens são afectados ligeiramente mais frequentemente do que as mulheres e a prevalência aumenta acentuadamente com a idade. O factor predisponente claro número 1 é a hipertensão.

No caso do FCR, deve ser feito primeiro um diagnóstico correcto, seguido pela prevenção de eventos tromboembólicos. Para além do tratamento de doenças cardiovasculares concomitantes (o controlo da hipertensão é central), a redução dos sintomas e o controlo do ritmo e da frequência são objectivos terapêuticos. De acordo com o Prof. Dr. med. André Linka, Chefe de Cardiologia do Hospital Cantonal de Winterthur, pode dizer-se o seguinte sobre o diagnóstico e a gestão inicial: Em caso de suspeita de FCR, o ECG é utilizado para documentação (no caso de terapia medicamentosa anti-arrítmica, também devem ser efectuados controlos regulares do ECG durante o decorrer do tratamento). Os sintomas podem ser quantificados utilizando pontuações (por exemplo, pontuação EHRA). Além disso, deve ser realizado um histórico detalhado da arritmia específica e um exame físico. “Basicamente, cada paciente também precisa de um ecocardiograma”, diz a Prof. Linka.

Avaliação de risco: equilíbrio entre o AVC e o risco de hemorragia

A pontuação CHADS2 é utilizada para uma simples avaliação inicial do risco de tromboembolismo no FCR. Se forem pelo menos 2 pontos, é indicado o uso de anticoagulação oral (OAC) com um INR alvo de 2,0-3,0. O risco de hemorragia deve ser sempre considerado (quantificável com a pontuação de risco HAS-BLED). Se a pontuação CHADS2 for inferior a 2, é utilizada a pontuação CHA2DS2-VASc. Isto permite uma diferenciação um pouco mais fina em pacientes com baixo risco de AVC e, assim, permite uma melhor estratificação do risco, se necessário. Com uma pontuação de 1, utiliza-se OAK ou aspirina 75-325 mg/d, sendo o OAK preferível em todos os casos. Se o valor for 0, ou não é necessária nenhuma terapia antitrombótica (preferência) ou é utilizada aspirina na dose acima mencionada.

Estudo da situação da anticoagulação

Segundo o Dr. med. Thomas Lehmann, médico sénior do Centro de Medicina Laboratorial do Hospital Cantonal St. Gallen, o tromboembolismo venoso (TEV) é um dos principais problemas do sistema de saúde moderno: só na Europa, meio milhão de mortes por ano estão associadas ao TEV – a mortalidade é assim muitas vezes superior, por exemplo, ao cancro da mama ou da próstata (aproximadamente 60-90 000) [2].

Os anticoagulantes orais directos (DOAK) podem ser considerados terapia padrão para o FCR. Uma síntese dos estudos (RE-LY [3], ROCKET-AF [4], ARISTOTLE [5], ENGAGE AF [6]) mostra que os DOAcs não são inferiores aos antagonistas da vitamina K (VKA) na prevenção de AVC e embolia sistémica e são mesmo superiores em alguns casos. Além disso, menos pacientes sofrem de hemorragia intracraniana com DOAKs do que com warfarina. O sangramento severo também ocorre significativamente menos frequentemente, excepto com rivaroxaban e dabigatran 2× 150 mg/d.

Ao prevenir a recorrência de morte associada a TEV ou TEV em pacientes com TEV agudos, os DOAK são não-inferiores à terapia convencional (VKA, precedida pela heparina) e tendem a resultar em menos hemorragias. Os estudos em questão chamam-se Hokusai-VTE [7], AMPLIFY [8], EINSTEIN-DVT [9], -PE [10] e RECOVER [11], -II [12]. Como o rivaroxaban e o apixaban diferiram significativamente dos comparadores na incidência de grandes hemorragias – como demonstrado por AMPLIFY e EINSTEIN-PE (assim como a análise conjunta de EINSTEIN) – estes dois têm um benefício clínico líquido globalmente melhorado. Estudos de extensão tais como AMPLIFY-EXT [13], EINSTEIN [9] e RE-SONATE [14] também demonstraram um benefício significativo da profilaxia prolongada do VTE com DOAK (em comparação com placebo). A taxa de hemorragia grave ou não foi aumentada de todo ou apenas ligeiramente. A este respeito, o apixaban mostrou o melhor perfil de risco-benefício na profilaxia de VTE a longo prazo.

DOAK e hemorragia aguda

Se se quiser tratar complicações hemorrágicas (cerebrais) com apixaban, dabigatran, rivaroxaban e edoxaban, surge o problema de ainda não estar disponível nenhum antídoto específico. Em Abril de 2014, teve início o chamado estudo RE-VERSE AD, que está actualmente a recrutar pacientes em mais de 35 países em todo o mundo. Está a investigar o idarucizumab, que visa inverter o efeito anticoagulante do dabigatran (dados provisórios publicados no final de Junho de 2015 [15] são promissores). Anteriormente, um estudo apresentado no Congresso da AHA de 2013 mostrou que a injecção de idarucizumab teve um efeito rápido, completo e sustentado contra a anticoagulação dabigatran em voluntários saudáveis (visível na medição dTT[diluted thrombin time]).

Uma solução promissora é também oferecida pelo novo antídoto Andexanet alfa, que actua como uma espécie de “isco” para os inibidores do Factor Xa no sangue. A molécula recombinante assemelha-se ao factor humano Xa, mas não tem a sua função de coagulação. Desta forma, “atrai” o agente anticoagulante que circula no sangue e liga-se a ele com grande afinidade e competitividade. A anticoagulação é rapidamente invertida, uma vez que os inibidores já não são capazes de acoplar e bloquear o factor humano Xa. Andexanet alfa antagoniza o efeito dos três inibidores conhecidos do factor Xa e da enoxaparina, assim rapidamente e sem eventos trombóticos. Um grande programa da fase III chamado ANNEXA™ está actualmente em curso (novos resultados sobre o ANEXA-R foram apresentados no Congresso da ACC, ver CARDIOVASC 3/2015).

Ritmo vs. controlo de frequência

Segundo o Dr. med. Holger Stöckel, médico sénior em cardiologia no Hospital Cantonal de Winterthur, o objectivo da terapia medicamentosa para FCR pode ser o controlo do ritmo ou da frequência. O ensaio AFFIRM demonstrou que o controlo do ritmo não proporciona um benefício de sobrevivência sobre o controlo da taxa. Tanto as mortes vasculares como cardíacas ocorreram com igual frequência em ambos os grupos, e a taxa de mortes por causas não cardiovasculares foi mesmo significativamente aumentada. “Presumivelmente, o uso mais frequente de medicamentos antiarrítmicos no grupo de manutenção do ritmo foi a causa do aumento da mortalidade não cardiovascular”, diz o Dr. Stöckel. Num seguimento alguns anos mais tarde, concluiu-se portanto que o ritmo sinusal, mas não o uso de medicamentos antiarrítmicos, estava associado a um menor risco de mortalidade. Preservar o ritmo sinusal sem o uso de drogas antiarrítmicas potencialmente perigosas é provavelmente melhor.

É sempre recomendável esclarecer possíveis doenças cardíacas antes de iniciar a terapia medicamentosa. O tratamento depende então da doença subjacente e dos sintomas. Em princípio, só deve utilizar medicamentos que conheça bem (beta-bloqueadores como medicamento básico). O paciente deve ser informado sobre os possíveis efeitos secundários. A monitorização do progresso também permite que a terapia seja ajustada.

A conversão é normalmente o objectivo para o primeiro evento. Para pacientes sem sintomas, o controlo da frequência pode ser suficiente (os medicamentos aprovados para este fim são metoprolol, bisoprolol, verapamil, diltiazem e digoxina). No caso da conversão ser realizada para um FCR recém-estabelecido, há duas opções: Os pacientes hemodinamicamente instáveis de emergência e os candidatos seleccionados pelos médicos são submetidos a cardioversão eléctrica. Os pacientes hamo-dinamicamente estáveis recebem medicamentos antiarrítmicos dependendo da presença e gravidade da doença estrutural do coração. Podem ser encontradas informações pormenorizadas sobre esta matéria nas Orientações do CES 2012 [16]. Flecainida, amiodarona, sotalol e dronedarona são utilizados para manter o ritmo sinusal. Os aspectos importantes no manuseamento dos medicamentos são apresentados no Quadro 1.

Em doentes sintomáticos com fibrilação atrial, a ablação do cateter pode ser oferecida após terapia antiarrítmica ineficaz/ mal tolerada ou como alternativa. O isolamento das veias pulmonares é realizado por radiofrequência ou crioablação em pacientes com paroxística e também por fibrilação atrial persistente. Num centro experiente e com uma avaliação cuidadosa do perfil risco-benefício (idade, doenças concomitantes, etc.), a ablação por fibrilação atrial produz bons resultados: Num estudo randomizado de 2014 [17], a ablação (radiofrequência) como terapia de primeira linha tem um desempenho significativamente melhor em comparação com os medicamentos antiarrítmicos. O ponto final primário foi o tempo para a primeira taquiarritmia atrial documentada de mais de 30 segundos. Duração. Os pontos finais secundários incluíram a recorrência de tais eventos.

Em casos raros (1%), pode ocorrer tamponamento pericárdico que exija drenagem. Um TIA ou AVC também ocorre em cerca de 1% dos casos. Uma complicação temida, a fístula átrio-esofágica, é encontrada muito raramente a 0,03%. As recaídas, por outro lado, ocorrem em 20-50% dos casos.

Fonte: “Rund ums Vorhofflimmern”, Symposium Herzrhythmusstörungen II, 11 de Junho de 2015, Winterthur

Literatura:

Benjamin EJ, et al: Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulação 1998 8 de Setembro; 98(10): 946-952.
Cohen AT, et al: Tromboembolismo venoso (VTE) na Europa. O número de eventos VTE e a morbidez e mortalidade associadas. Thromb Haemost 2007 Oct; 98(4): 756-764.
Connolly SJ, et al: Dabigatran versus warfarin em doentes com fibrilação atrial. N Engl J Med 2009 Set 17; 361(12): 1139-1151.
Patel MR, et al: Rivaroxaban versus warfarin em fibrilação atrial não-valvar. N Engl J Med 2011 Set 8; 365(10): 883-891.
Granger CB, et al: Apixaban versus warfarin em doentes com fibrilhação atrial. N Engl J Med 2011 Set 15; 365(11): 981-992.
Giugliano RP, et al: Edoxaban versus warfarin em doentes com fibrilação atrial. N Engl J Med 2013 28 de Novembro; 369(22): 2093-2104.
Hokusai-VTE Investigadores: Edoxaban versus warfarin para o tratamento do tromboembolismo venoso sintomático. N Engl J Med 2013 Oct 10; 369(15): 1406-1415.
Agnelli G, et al: Apixaban oral para o tratamento do tromboembolismo venoso agudo. N Engl J Med 2013 29 de Agosto; 369(9): 799-808.
EINSTEIN Investigadores: rivaroxaban oral para tromboembolismo venoso sintomático. N Engl J Med 2010 Dez 23; 363(26): 2499-2510.
EINSTEIN-PE Investigadores: rivaroxaban oral para o tratamento da embolia pulmonar sintomática. N Engl J Med 2012 Abr 5; 366(14): 1287-1297.
Schulman S, et al: Dabigatran versus warfarin no tratamento do tromboembolismo venoso agudo. N Engl J Med 2009 Dez 10; 361(24): 2342-2352.
Schulman S, et al: Tratamento do tromboembolismo venoso agudo com dabigatran ou warfarin e análise conjunta. Circulação 2014 Fev 18; 129(7): 764-772.
Agnelli G, et al: Apixaban para o tratamento prolongado do tromboembolismo venoso. N Engl J Med 2013 Fev 21; 368(8): 699-708.
Schulman S, et al: Utilização alargada de dabigatran, warfarin, ou placebo no tromboembolismo venoso. N Engl J Med 2013 Fev 21; 368(8): 709-718.
Pollack CV, et al: Idarucizumab para reversão dabigatran. NEJM 2015 22 de Junho. DOI: 10.1056/NEJMoa1502000 (Epub antes da impressão).
Camm AJ, et al: 2012 actualização focalizada das Orientações do CES para a gestão da fibrilação atrial. European Heart Journal 2012; 33: 2719-2747.
Morillo CA, et al: ablação por radiofrequência versus medicamentos antiarrítmicos como tratamento de primeira linha da fibrilação atrial paroxística (RAAFT-2): um ensaio aleatório. JAMA 2014 Fev 19; 311(7): 692-700.