O carcinoma colorrectal metástático foi o foco de um simpósio da tarde em St. Gallen. Foram feitos progressos significativos no campo da terapia do cancro colorrectal nos últimos anos, mas isto, por sua vez, levantou novas questões. Os pacientes com tumores primários assintomáticos devem ser operados de todo se não houver risco imediato de complicações? Quando é que existe uma hipótese realista de recuperação apesar das metástases hepáticas? E quais são as directrizes actuais relativas aos testes RAS?
Faz sentido remover o tumor primário (assintomático) em doentes com cancro colorrectal (CRC) e metástases não previsíveis? Esta pergunta foi explicada pelo Prof. Ulrich Güller, MHS, FEBS, Hospital Cantonal St. Gallen e Universidade de Berna.
A operar ou não?
Em cerca de 20-25% de todos os doentes diagnosticados com CRC, as metástases já estão presentes (metástases síncronas). Em mais de 70% dos doentes afectados, estas metástases não são inicialmente ressecáveis. Os defensores da ressecção do tumor primário argumentam que complicações como hemorragia ou obstrução podem ser evitadas e, assim, evitadas intervenções de emergência. O facto de a remoção eletiva do tumor primário estar também associada a uma certa morbilidade (e mortalidade) pós-operatória, especialmente no caso de tumores profundos, e que a cirurgia pode, portanto, também atrasar o início da terapia sistémica relevante, fala contra a ressecção.
Num estudo de 2009, o resultado de doentes com CRC metástase sincronizada em que o tumor primário não foi removido após o diagnóstico ter sido investigado [1]. As complicações do tumor primário ocorreram em apenas 11% destes pacientes, que puderam ser tratados sem cirurgia em 4%. A cirurgia de emergência foi necessária em 7% dos pacientes. O “número necessário para tratar” era 14. Nas actuais directrizes NCCN (versão 2.2015), a remoção paliativa do tumor primário não é portanto recomendada; os peritos avaliam o risco de cirurgia mais alto do que os possíveis benefícios.
Mas poderá a remoção do tumor primário não ter também uma influência positiva na sobrevivência global? Este problema foi investigado num estudo conduzido pelo Prof. Güller, no qual foram examinados os dados de quase 38.000 pacientes com CRC metastásico da base de dados SEER [2]. Várias análises mostraram uma sobrevida global significativamente melhor em pacientes cujo tumor primário foi ressecado. No entanto, o orador salientou que poderia haver aqui um preconceito de selecção, porque os pacientes que foram operados tendem a ser mais jovens e têm menos comorbilidades, um melhor estado de desempenho e tumores menos frequentes no recto. Uma revisão sistemática pela Colaboração Cochrane em 2012 não mostrou diferenças estatisticamente significativas na sobrevivência global, mas os estudos incluídos foram de má qualidade [3].
Opções terapêuticas para metástases hepáticas ressecáveis
PD Dr. Dieter Köberle, Claraspital Basel, informou sobre o procedimento para pacientes em que as metástases estão limitadas ao fígado. É feita uma distinção entre três situações: principalmente as metástases resecáveis, resecáveis na fronteira e não resecáveis (Tab. 1). Os pacientes em que as metástases podem ser ressecadas têm uma vantagem de sobrevivência.
Todos os doentes com metástases hepáticas limitadas devem ser apresentados a uma tábua tumoral que inclua um cirurgião hepático. No quadro do tumor, os factores prognósticos são examinados (por exemplo, tamanho do fígado após ressecção, número e tamanho das metástases, vascularização) e os conceitos terapêuticos são desenvolvidos em conjunto. O termo “intenção curativa” não significa que uma cura é provável, mas apenas que é possível (possivelmente apenas numa pequena percentagem de pacientes).
Segundo um estudo, os pacientes com menos de cinco metástases hepáticas têm uma vantagem de sobrevivência se a quimioterapia perioperatória for administrada para além da cirurgia metastática [4].
Algoritmo terapêutico para CRC metastásico
“Hoje, a sobrevivência mediana em mCRC é de cerca de 30 meses”, recordou o Prof. Dirk Arnold, Freiburg (D). Esta é uma melhoria significativa quando comparada com a sobrevivência de há 20 anos atrás. O orador mencionou três áreas onde é possível uma maior optimização: Melhorias na terapia de primeira linha, utilização das possibilidades de uma cura por ressecção resp. Ablação de metástases e “continuum of care” com terapias óptimas também na segunda ou terceira linha. Para a maioria dos regimes terapêuticos de primeira linha com terapias específicas, podem ser observadas tendências para uma sobrevivência global prolongada (OS), mas não há provas (ainda).
Aplicam-se novas regras para a utilização de terapias específicas adicionais à quimioterapia: Os pacientes já não são testados apenas para mutações KRAS, mas também para outras mutações RAS antes de qualquer tratamento, porque para pessoas com mutações RAS, a terapia com um inibidor EGFR ou VEGF não só é inútil como até potencialmente prejudicial.
Se a utilização de agentes anti-EGFR ou anti-VEGF é mais eficaz foi investigada em vários ensaios das fases II e III (CALGB 80405, FIRE-3, PEAK). No FIRE-3, havia uma vantagem em termos de sobrevivência global para o tratamento com cetuximab, enquanto que tal vantagem não era evidente no CALGB. Estão actualmente a ser procuradas explicações para esta diferença. Nas directrizes da OMPE, para doentes com mCRC e RAS de tipo selvagem, todas as combinações quimioterápico-anticorpo são consideradas tratamentos padrão – a escolha deve ser feita tendo em conta factores clínicos e patológicos, factores do doente e também a preferência do doente. Embora a duração da sobrevivência sem progressão (PFS) na primeira linha tenha permanecido aproximadamente a mesma nos vários estudos dos últimos anos, a OS foi significativamente prolongada.
“No futuro, os testes de subtipos moleculares desempenharão um papel muito mais importante”, previu o orador. Foi demonstrado, por exemplo, que os “padrões de cuidados” têm apenas um benefício limitado para os pacientes com mutações BRAF. De acordo com o Prof. Arnold, o futuro aqui reside no tratamento sem quimioterapia.
Fonte: 25º Curso de Formação Contínua de Médicos em Oncologia Clínica, 19-21 de Fevereiro de 2015, St.
Literatura:
- Poultsides GA, et al: J Clin Oncol 2009; 27(20): 3379-3384.
- Tarantino I, et al: Ann Surg 2014 4 de Novembro. [Epub ahead of print]
- Cirocchi R, et al: Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD008997.
- Nordlinger B, et al: Lancet 2008; 371(9617): 1007-1016.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(4): 41-42
