Apesar da investigação intensiva e dos grandes progressos na identificação das manifestações de demência, as suas causas reais ainda não foram explicadas. O Fórum de Basileia sobre Demência de 2017 deu uma actualização das pequenas etapas e das grandes abordagens de investigação.
O foco da investigação terapêutica actual sobre Alzheimer está na identificação da doença antes do início dos sintomas: o diagnóstico pré-clínico de Alzheimer deve permitir que o tratamento comece o mais cedo possível. O foco principal continua a ser a amilóide-β, é como o Prof. Reto W. Kressig, Hospital Felix Platter e Universidade de Basileia, resumiu a situação conhecida. Com base nos resultados da investigação disponíveis até agora, ainda não é completamente claro se a abordagem amilóide tem algum efeito no desempenho cerebral.
O prolongamento da qualidade de vida é apoiado pela terapia sintomática hoje disponível (ver abaixo). No entanto, como reflectiram unanimemente os oradores do evento, os diagnósticos pré-clínicos de Alzheimer através de alterações dos biomarcadores são vulneráveis, não só do ponto de vista médico mas também ético: Como irá o doente reagir e o que é que isto significa para a sua qualidade de vida? Como é que o ambiente lida com um tal diagnóstico? Bergen faz diagnósticos pré-clínicos do risco de discriminação – para levantar apenas algumas questões [1].
No campo da terapia sintomática, Kressig não pôde recomendar nada de novo, mas os dados sobre ginkgo apanharam e, segundo Kressig, juntamente com os inibidores da colinesterase, representam uma opção nas fases iniciais da demência (embora a dose 1×240 mg/d deva ser notada). A dose inibidora da colinesterase (rivastigmina) pode ser aumentada novamente após seis meses, no mínimo, e combinada com memantine se o valor MMSE for <20 – esta é a sua recomendação geral. Sobre a questão de saber se é aconselhável iniciar a terapia com uma preparação de ginkgo na fase pré-clínica, Kressig referiu-se ao estudo GuidAge, que mostrou que os doentes de alto risco beneficiam de um longo período de tratamento com ginkgo [2]. A conformidade deve ser dada, pelo menos durante quatro anos.
Pontuação da Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA)
Na sua palestra, o Prof. Andreas U. Monsch, Memory Clinc, Felix Platter Spital, Basileia, entrou em mais pormenores sobre detecção precoce e pontuação. Na revista Hausarzt Praxis, Monsch et al. já apresentou as ferramentas “BrainCheck” e “BrainCoach” em detalhe [3]. A investigação actual é dedicada ao método de avaliação “Montreal Cognitive Assessment” (MoCA), que é suposto fornecer resultados mais precisos do que os procedimentos de teste convencionais. O limiar para uma deficiência neurocognitiva leve é de 25/26 de acordo com a norma MoCA [4]. Num estudo de normalização realizado pela Clínica da Memória com outras universidades de língua alemã com 283 pessoas comprovadamente saudáveis, as pessoas saudáveis eram em média três pontos mais baixas no MoCA em comparação com o MMSE [5]. As pessoas saudáveis testadas tiveram uma pontuação de pelo menos 27 no MMSE e pelo menos 85 na pontuação total do CERAD-NAB (CERAD-NAB = The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease Neuropsychological Assessment Battery). É alarmante que quase um terço das pessoas testadas se encontravam abaixo do limiar oficial do MoCA. Com base nestes resultados, o Prof. Berres, da Universidade de Ciências Aplicadas de Koblenz, incluiu estatisticamente a idade, educação e género na avaliação. Os efeitos práticos estão exemplificados no quadro 1 : Uma mulher de 90 anos com sete anos de educação e uma pontuação bruta MoCA de 26 chega a uma pontuação padrão estatística MoCA de +1,03. Uma mulher de 65 anos com 20 anos de educação e também uma pontuação bruta MoCA de 26 chega a um valor de -1,33 – ou seja, patológico.
Está previsto, no decurso do projecto, fornecer quadros de avaliação mostrando em que gama de resultados um estado pode ser avaliado. Por exemplo, torna-se claro que para a mulher de 65 anos de idade com 20 anos de educação, um valor MoCA de 26 está imediatamente abaixo do valor que ela deveria atingir, enquanto que a mulher de 90 anos com um valor MoCA de 20 ainda pode ser classificada como saudável.
Perspectivas: Após a validação do estudo do teste MoCA na Memory Clinic, a análise dos subscritores deve ser avançada, a fim de se poder reconhecer padrões específicos. A publicação está prevista num website www.mocatest.ch.
Demência e neuroimagem
O PD Dr. Paul G. Unschuld, Zurique, sublinhou o papel da imagem na investigação actual sobre demência. Na doença de Alzheimer, o foco está em duas características patológicas: a acumulação extracelular de amilóide-β sob a forma de placas, que pode ser detectada décadas antes do aparecimento dos primeiros sintomas, e a acumulação intracelular de tau patológico em neurofibrilhas, que se correlaciona com a neurogeneração – uma clara perda de tecido cerebral é então visível nas pessoas afectadas. O quadro 2 dá uma visão geral dos biomarcadores relevantes para o diagnóstico da doença de Alzheimer, que Jeffrey Cunnings derivou dos ensaios clínicos mundiais registados na base de dados ClinicalTrials.gov [6]. Destes oito marcadores, quatro são detectáveis através de técnicas de imagem.
Existem biomarcadores da medicina nuclear e biomarcadores da medicina não nuclear: estes últimos incluem a ressonância magnética vMRI (= ressonância magnética volumétrica), que pode ser utilizada para detectar a perda de volume como resultado da neurodegeneração. Os procedimentos de medicina nuclear incluem, por exemplo, FDG (=fluorodeoxiglicose)-PET (= tomografia por emissão de pósitrões), que permite tirar conclusões sobre a integridade sináptica e identificar padrões específicos de doença com avaliação assistida por computador, ou a detecção de tau amilóideβ e hiper-fosforilado utilizando traçadores PET adequados.
Uma nova área de aplicação de técnicas de imagem é o estudo e exploração de novos processos fisiopatológicos que poderiam levar à demência; um exemplo disto é o estudo da acumulação de ferro no cérebro envelhecido [7].
É possível que no futuro, as tecnologias se tornem cada vez mais disponíveis que permitirão tirar conclusões sobre mudanças metabólicas locais que estão associadas à perda de memória na velhice. Uma dessas técnicas é a Ressonância Magnética Espectroscópica (MRSI), que permite a medição específica do glutamato, N-acetilasparato, mas também GABA e myoInsoitol [8].
Outra técnica nova é a correcção de perturbações do campo fisiológico em tempo real, causadas por exemplo pela respiração, movimento, batimento cardíaco do paciente examinado. Esta técnica permite estudar o cérebro com uma resolução espacial particularmente elevada, e desta forma explorar mais a importância das primeiras mudanças.
Fonte: 6º Fórum sobre Demência de Basileia, 16 de Novembro de 2017
Oradores: Dr. Reto W. Kressig, Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch, PD Dr. Paul G. Inocência
Literatura:
- Karlawish J: Abordar os desafios éticos, políticos e sociais da doença de Alzheimer pré-clínica. Neurology, 2011, 77(15); 1487-1493.
- Gschwind YJ, Bridenbaugh SA, Reinhard S, Granacher U, Monsch AU, Kressig RW: O extracto especial de Ginkgo biloba LI 1370 melhora a marcha em dupla tarefa em pacientes com ICM: um estudo exploratório aleatório, duplo-cego, controlado por placebo. Envelhecimento Clin Exp Res. 2017 Ago; 29(4): 609-619.
- Monsch AU, Ehrensperger MM, Thomann A: BrainCheck e BrainCoach na prática familiar, em: HAUSARZT PRAXIS 2017; 2 (12): 8-12.
- Nasreddine ZS, et al: Dados normativos para a Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) numa amostra baseada na população. Am Geriatr Soc 2005; 53(4): 695-699.
- Thomann A, et al.: dados em ficheiro
- Cummings J, Lee G, et al: Alzheimer’s disease development drug pipeline: 2017. Alzheimer’s & Dementia: Translational Research & Clinical Interventions 2017; 3: 367-384.
- Van Bergern JM, Li X, Hua J, Schreiner SJ, Unschuld PG, et al: Colocalização de ferro cerebral com beta amilóide em deficiência cognitiva ligeira. Relatórios científicos, 2016; 6: 35514.
- Schreiner SJ, Kirchner T, Wyss M, Van Bergen JMG, Michels L, Gietl AF, Unschuld PG, et al.: O baixo desempenho da memória episódica em indivíduos idosos cognitivamente normais está associado ao aumento da matéria cinzenta cingulada posterior N-acetylaspartate: um estudo (1)H MRSI em 7 Tesla. Envelhecimento do Neurobiol. Dezembro de 2016; 48: 195-203.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(1): 42-45.
