Estão disponíveis numerosos procedimentos para o tratamento de cicatrizes patológicas. Ainda não existe um remédio patenteado para se ver livre destas alterações cutâneas. As abordagens individuais e interdisciplinares são as mais promissoras. Esta é também uma mensagem central da nova directriz emitida este ano.
É dada uma indicação de tratamento quando os pacientes sofrem de comichão ou dor, bem como de limitações funcionais e de deterioração da qualidade de vida relacionadas com aspectos estéticos potencialmente estigmatizantes. Muitas vezes são necessárias várias sessões e uma combinação de diferentes procedimentos para tratar as cicatrizes de forma eficaz. A nova versão da directriz s2k sobre a terapia das cicatrizes patológicas publicada este ano foi criada sob a égide do Prof. Dr. med. Alexander Nast, Clínica de Dermatologia, Venereologia e Alergologia da Charité Universitätsmedizin Berlin. Como princípio geral de tratamento, recomenda-se a adaptação da terapia às necessidades individuais de cada paciente (visão geral 1). Existe também um elevado grau de consenso quanto à recomendação de modificar a estratégia terapêutica se um resultado terapêutico satisfatório não se tornar aparente após três a seis tratamentos ou três a seis meses.
Algoritmos de tratamento para cicatrizes hipertróficas vs. quelóides
Na directriz actualizada, é formulado um algoritmo para quelóides e cicatrizes hipertróficas e as medidas individuais são sujeitas a uma avaliação. Existem vários instrumentos de medição para avaliar o sucesso do tratamento, que também são utilizados em ensaios clínicos (caixa).
No caso de cicatrizes hipertróficas , que estão associadas à tensão, aconselha-se o alívio da tensão cirúrgica por meio de uma flapplastia local ou de um enxerto. Se a componente estética estiver em primeiro plano, a excisão e, dependendo da relação risco-benefício, é sugerida uma terapia tópica conservadora subsequente. Para cicatrizes de grande superfície ou disseminadas, podem ser utilizados compressão, laser ou microneedling, bem como tratamento tópico conservador adicional, se necessário. Se as cicatrizes forem menores, existe uma vasta gama de métodos possíveis, que também podem ser utilizados em combinação: Injecção de acetonida de triamcinolona (TAC), crioterapia, compressão, tratamento a laser ablativo ou não ablativo, e possivelmente terapia tópica conservadora adicional. Se estes métodos de tratamento falharem, a utilização de medidas conservadoras multimodais e/ou uma intervenção cirúrgica renovada pode ser considerada como uma alternativa.
Para o tratamento de pequenos quelóides, recomenda-se primeiro o uso de TAC ou crioterapia, possivelmente em combinação. No caso de quelóides inactivos e planos, deve ser considerada a terapia com laser ablativo em combinação com a injecção de TAC ou “laser assisted drug delivery” (LADD). Se os objectivos de tratamento não forem alcançados por estes métodos, a directriz recomenda uma combinação de TAC e criocirurgia mais 5-fluorouracil (5-FU) por via intralesional. Alternativamente, pode ser considerada uma intervenção cirúrgica com posterior tratamento de seguimento. Se ocorrerem alterações eritematosas, a utilização de tratamento com laser de corante ou IPL pode ser eficaz. No caso de quelóides maiores, a directriz aconselha a excisão, enfatizando a necessidade de tratamento de seguimento com compressão, TAC, criocirurgia ou radioterapia, se necessário em combinação com terapia tópica conservadora ou crioterapia intralesional. Se os quelóides forem disseminados por uma grande área, podem ser tratados como pequenos quelóides individuais. O mesmo se aplica aos grandes quelóides confluentes, para os quais se recomenda um tratamento parcial das partes particularmente activas em termos de crescimento análogo às variantes mais pequenas.
Avaliação das opções de terapia individual
Glucocorticosteróides: A directriz recomenda a injecção intralesional de glucocorticosteróides isoladamente ou em combinação com crioterapia para o tratamento de cicatrizes hipertróficas e quelóides. As injecções de Triamcinolone acetonide (TAC) também são aconselhadas após o tratamento cirúrgico dos quelóides. O TAC é mais frequentemente injectado numa concentração de 10-40 mg, máximo 5 mg/cm2) puro, diluído com NaCl 0,9% ou lidocaína 1:2 a 1:4. As hipóteses de sucesso da terapia são maiores para cicatrizes vermelhas brilhantes, possivelmente comichão ou dolorosas e activas. Se necessário, são possíveis novas injecções a intervalos de três a quatro semanas. O risco de efeitos secundários indesejáveis e recaídas pode ser reduzido aumentando lentamente a concentração de 10 mg/ml inicial para 20 mg/ml ou 40 mg/ml ao longo do tratamento. Para reduzir a dor, o gelo superficial num procedimento de spray aberto imediatamente antes do tratamento pode ser útil. Se não houver melhoria após três tratamentos, sugere-se que se ajuste o conceito terapêutico, por exemplo, combinando-o com 5-FU. Como aplicação profiláctica, uma boa eficácia foi alcançada por injecção directa intra-operatória nas margens da ferida (dose de 1 mg TAC/cm2).
Crioterapia: O tratamento crioterapêutico é recomendado tanto para cicatrizes hyertroficas como para quelóides, especialmente combinado com injecções de TAC, onde uma crioterapia curta facilita a injecção. A crioterapia intensiva resulta num congelamento completo do tecido. O intervalo de tratamento recomendado é de quatro a seis semanas. Na crioterapia intralesional, todo o quelóide é congelado através da introdução de nitrogénio usando uma agulha oca dupla. Com esta forma de tratamento raramente utilizada, o quelóide regressa dentro de quatro a seis meses.
Tratamento por pressão: As cicatrizes hipertróficas de grandes áreas em particular, tais como as que ocorrem após queimaduras ou escaldaduras, são adequadas para o tratamento sob pressão. Este método de tratamento é também recomendado após intervenções cirúrgicas. O tratamento de 24 horas com 20-30 mmHg de pressão, que é geralmente realizado por meio de fatos de compressão ou ligaduras, deve ser iniciado o mais cedo possível ou, se houver uma tendência conhecida para a formação de cicatrizes patológicas, também como medida preventiva. Ao longo do período de tratamento de seis a doze meses, a pressão pode ser lentamente reduzida. Como parte da profilaxia pós-operatória, o tratamento sob pressão deve ser continuado durante pelo menos seis a 24 meses.
Terapia cirúrgica: a intervenção cirúrgica não é recomendada para cicatrizes hipertróficas que existem há menos de um ano e não estão associadas a tensão ou desfiguração estética. No entanto, se houver contraturas cicatriciais nas articulações ou em regiões móveis com restrições funcionais ou se houver uma desfiguração cosmética, recomenda-se uma terapia cirúrgica rápida por meio de plásticos de alívio de tensão. Alternativamente, também podem ser utilizados enxertos. No caso dos quelóides, os especialistas das linhas de orientação pedem cautela no que diz respeito à indicação da terapia cirúrgica em relação ao elevado risco de recidiva. É importante prestar atenção à educação detalhada do paciente no pré-operatório e ao tratamento de acompanhamento multimodal pós-operatório a longo prazo. Se isto for levado em conta, a cirurgia é uma opção possível para quelóides que não tenham sido tratados satisfatoriamente por procedimentos conservadores, com excisão extramarginal aconselhada em conjunto com terapias adjuvantes. Com tratamento cirúrgico exclusivo, o risco de recorrência em quelóides é elevado (taxas de recorrência 45-100%). Por este motivo, deve ser dada especial ênfase à cicatrização de feridas não perturbadas e à redução das forças de tracção durante a intervenção cirúrgica, podendo ser aplicados todos os procedimentos plásticos desde o fecho primário até à plastia de retalho.
Tratamento laser: Lasers ablativos fraccionados(CO2, Er:YAG, Er:YSGG, túlio) ou não ablativos (corante, Nd:YAG, IPL) podem ser usados para tratar cicatrizes hipertróficas, especialmente após queimaduras ou escaldaduras. O laser de corante é particularmente adequado para a redução do eritema, tal como em cicatrizes hipertróficas frescas, vascularizadas e avermelhadas e quelóides. O laser ablativo fraccionário pode ser utilizado imediatamente após a remoção dos pontos. Recomenda-se pelo menos seis séries terapêuticas com intervalos de quatro semanas, em que os canais de ablação introduzidos no tecido cicatricial também podem ser utilizados para a aplicação de substâncias activas como TAC ou 5-FU (“laser assisted drug delivery”, LADD). O tratamento com o laser de corante não ablativo é geralmente realizado com 5,5-7,5 J/cm2 para um diâmetro de ponto de 5-7 mm ou com 4,5-5,5 J/cm2 para tamanhos de ponto de 10 mm. Pelo menos duas sessões de terapia devem ser dadas em intervalos de seis a oito semanas. Especialmente para os lasers Nd:YAG e IPL, os protocolos de tratamento não foram até agora muito normalizados e as definições dos parâmetros também dependem dos respectivos factores específicos do dispositivo.
Microneedling: Esta técnica é adequada para a terapia de cicatrizes hipertróficas. O princípio do tratamento consiste em criar micro-traumas da pele através de um rolo ou carimbo com uma agulha de 1,5-3 mm de comprimento, seguido de uma cascata de cicatrização da ferida. No processo, as substâncias activas podem ser introduzidas na pele através dos canais de punção (LADD). Não se recomenda o tratamento Microneedling para quelóides.
Radioterapia: Uma indicação possível é o tratamento após a excisão de quelóides recorrentes, difíceis de tratar ou grandes, em que a radioterapia deve de preferência tomar a forma de braquiterapia HDR (“high-dose rate”) como medida adjuvante, uma vez que as mais baixas taxas de recorrência foram atingidas com este método (em média cerca de 10%). As hipóteses de sucesso da radiação pós-operatória são melhores se esta for iniciada dentro de sete horas após a excisão. A radioterapia adjuvante deve ser iniciada no prazo máximo de 24 horas.
Silicone: A utilização de géis contendo silicone, cremes, pastilhas e filmes é normalmente feita durante 12-24 horas por dia durante um período de 12-24 semanas. Se esta técnica for utilizada para tratamento pós-operatório, recomenda-se iniciar a terapia logo após a remoção dos pontos ou, no caso de feridas abertas, após a epitelização completa. Há provas de benefício para o tratamento de cicatrizes hipertróficas e quelóides no que diz respeito à espessura e cor das cicatrizes. De acordo com a directriz, há poucas provas relativamente ao benefício das preparações de silicone para a prevenção de cicatrizes hipertróficas e quelóides.
Extracto de cebola: A conclusão dos peritos das directrizes é que, devido à falta de provas de benefício, este método de tratamento só deve ser considerado como uma terapia complementar. O tratamento de cicatrizes hipertróficas activas ou quelóides ou profilaxia pós-operatória com extracto de cebola é avaliado criticamente. No caso de aplicação externa diária repetida, também se temem reacções alérgicas de contacto.
5-Fluorouracil e bleomicina: Existe também apenas uma fraca recomendação relativamente ao 5-Fluorouracil (5-FU) para o tratamento de cicatrizes hipertróficas resistentes à terapia ou para a profilaxia. É dada uma recomendação de “pode” para 5-FU para o tratamento de quelóides refractários. 5-FU é administrado fora do rótulo numa concentração de 50 mg/ml e uma dose máxima total de 50-150 mg por tratamento em intervalos de quatro semanas (injecção intralesional no tecido cicatrizado). Há provas de que a utilização combinada de 5-FU mais TAC numa proporção de 9:1 ou 3:1 é superior à respectiva monoterapia. Esta combinação reduz o risco de efeitos secundários do TAC. Como alternativa ao 5-FU, a bleomicina é também raramente utilizada fora do rótulo numa concentração de 1,5 IU/ml, especialmente em doentes de pele escura.
Outras abordagens terapêuticas: No que respeita aos bloqueadores dos canais de cálcio, nem uma recomendação a favor ou contra a sua utilização para a profilaxia ou terapia de cicatrizes hipertróficas ou quelóides pode ser dada devido aos dados limitados e inconsistentes disponíveis. O mesmo se aplica à hialuronidase e também ao plasma. O uso de imiquimod para a profilaxia ou terapia de cicatrizes hipertróficas ou quelóides não é recomendado.
Fonte: Nast A, et al: S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (cicatrizes hipertróficas e quelóides) – Actualização 2020. J Dtsch Dermatol Ges 2020, https://doi.org/10.1111/ddg.14279
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2020; 30(6): 46-47
