A osteoporose pode ser primária ou secundária a outras doenças. Para esta última forma, tanto os processos patológicos da própria condição subjacente como o uso de certos fármacos como os glucocorticoides desempenham um papel decisivo. Novas descobertas nesta área foram discutidas no Congresso da EULAR em Roma. Que medidas terapêuticas são necessárias para a forma mais comum de osteoporose secundária induzida pelos glucocorticoides? E que novas abordagens de tratamento estão a ser desenvolvidas para pacientes com osteoporose primária, pós-menopausa?
“A osteoporose primária está associada à idade crescente e ocorre tanto em mulheres pós-menopausa como em homens sem a presença de uma doença subjacente”, explicou o Prof. Frank Buttgereit, MD, Reumatologia e Imunologia Clínica, Charité Berlin, a título de introdução. “A forma secundária, por outro lado, é causada por uma doença ou um medicamento específico, é definida por massa óssea baixa com alterações na microarquitectura do osso, levando a fracturas de fragilidade. A osteoporose induzida por glicocorticóides (GIOP) é o tipo mais comum de osteoporose secundária”.
As doenças associadas à osteoporose também incluem artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistémico ou espondilite anquilosante. Uma das novas descobertas nesta área é que alguns pacientes com artrite reumatóide desenvolvem auto-anticorpos funcionais à osteoprotegerina (OPG). Estes estão associados à actividade da doença e ao aumento da reabsorção óssea [1].
Outra descoberta provém de um estudo transversal controlado [2]: A densidade mineral óssea (BMD) está negativamente relacionada com a espessura da íntima-média carotídea (cIMT). Os doentes com lúpus eritematoso sistémico têm mais aterosclerose em comparação com o grupo de controlo, ou seja, um cIMT mais elevado com uma DMO mais baixa. Em termos concretos, isto significa que, nesta população, uma avaliação do risco cardiovascular deve também ter lugar em paralelo com o diagnóstico e a terapia da perda óssea. Inversamente, quando a aterosclerose é detectada, o risco de osteoporose deve ser elevado e abordado.
“A osteoporose é também um problema comum aos doentes com espondilite anquilosante. De acordo com novos dados, a prevalência é de 25%, as fracturas vertebrais ocorrem em cerca de 10%”, diz o Prof. Buttgereit.
Glucocorticoides e osteoporose
A osteoporose está também fortemente associada à arterite de células gigantes, que está provavelmente relacionada com a própria arterite de células gigantes, mas também com o seu tratamento (glucocorticoides). De acordo com um novo estudo retrospectivo, o risco relativo de osteoporose em 4671 pacientes com arterite de células gigantes é de 2,9 [3]. 33,4% tinham recebido uma dose cumulativa de glucocorticóides de ≥10 g.
“Os glicocorticóides são amplamente utilizados: Aproximadamente 1,2% da população dos EUA consome esteróides. Na Suécia, verificou-se que em 2008, 49% dos 58 102 pacientes com artrite reumatóide estudados estavam a receber glucocorticoides”, explicou o Prof. Buttgereit.
Quais são os princípios da gestão do GIOP? Para a prevenção, utilizar geralmente a dose mais baixa possível de glicocorticóides (reduzir a dose se possível). Os planos terapêuticos de administração de glicocorticóides devem ser ajustados. Deve ser assegurado um consumo suficiente de cálcio, vitamina D e proteínas, bem como actividades físicas regulares orientadas para o peso. Pode ser recomendado o tratamento profilático com vitamina D e suplementos de cálcio. O tabaco e o álcool devem ser evitados. Avaliar o risco de queda e fornecer aconselhamento adequado ajuda a prevenir quedas.
Globalmente, a terapia anti-osteoporótica deve ser administrada o mais cedo e o mais tempo possível em doentes com um risco acrescido de fractura [4]. Para a primeira linha de terapia da osteoporose, recomenda-se principalmente os bisfosfonatos como o alendronato, o etidronato, o risedronato e o zoledronato, bem como o teriparatídeo. “Não há provas convincentes de que a GIOP e a osteoporose pós-menopausa respondam de forma diferente às terapias anti-osteoporóticas”, disse ele.
Abordagens de tratamento
Inibidores de reabsorção óssea: Os bisfosfonatos continuam a ser a base da terapia da osteoporose. O problema é que embora reduzam o risco de fracturas na coluna vertebral e na anca em 50%, apenas reduzem as fracturas não vertebrais em 20%. Além disso, os potenciais efeitos secundários devem ser considerados. Outra forma de reduzir a reabsorção óssea é com moduladores selectivos dos receptores de estrogénio (SERMs), como o raloxifeno. Denosumab é também um inibidor da reabsorção óssea.
Odanacatib é um inibidor específico da cathepsina K que ainda não foi aprovado. Esta enzima está centralmente envolvida na degradação da matriz óssea através de osteoclastos. Odanacatib bloqueia a catepsina K mas deixa os osteoclastos funcionalmente intactos e, portanto, não interfere com a transdução de sinal entre osteoclastos e osteoblastos. De acordo com novas investigações, o intercâmbio entre os dois tipos de células é fundamental para a formação de novo osso. Um ensaio de fase III em mulheres na pós-menopausa com osteoporose foi interrompido devido a dados de eficácia provisória robustos observáveis precocemente e a um bom perfil de risco-benefício [5]. Está em curso uma fase de extensão cega com 8256 pacientes. Dados provisórios publicados sobre a eficácia mostraram que a odanacatib resultou numa redução relativa do risco de fracturas da anca de 47% e de fracturas vertebrais de 72%, e levou a um aumento significativo da densidade óssea na coluna lombar e na anca.
Estimulantes de construção óssea: Teriparatide estimula a formação óssea e pode ser uma opção de tratamento muito eficaz se a indicação estiver correcta. O Abaloparatide também está actualmente em desenvolvimento – com resultados promissores [6]. No campo dos anticorpos monoclonais, o Romosozumab deve ser mencionado, um anticorpo dirigido contra a esclerostina, um inibidor da actividade dos osteoblastos. Um ensaio de fase II em mulheres na pós-menopausa já mostrou bons efeitos na densidade óssea e nos marcadores de formação óssea [7]. Uma extensão deste estudo foi também apresentada na EULAR 2015 [8]. Os valores da densidade óssea continuaram a aumentar mesmo após dois anos de tratamento com romosozumab e subsequente mudança para denosumab (mais de um ano). Se, por outro lado, mudaram para placebo após dois anos, os valores caíram novamente.
Fonte: Congresso EULAR, 10-13 de Junho de 2015, Roma
Literatura:
- Hauser B, et al: Autoanticorpos à osteoprotegerina estão associados ao aumento da reabsorção óssea na artrite reumatóide. Ann Rheum Dis 2015 Abr 29. pii: annrheumdis-2014-207219.
- Ajeganova S, et al.: Densidade mineral óssea e carótida
aterosclerose em lúpus eritematoso sistémico: um estudo transversal controlado. Arthritis Res Ther 2015 Mar 25; 17(1): 84. - Petri H, et al: Incidência de arterite de células gigantes e características dos pacientes: análise de comorbidades orientada por dados.
Arthritis Care Res (Hoboken) 2015 Mar; 67(3): 390-395. - Rizzoli R, Biver E: Osteoporose induzida por glicocorticóides: a quem tratar com que agente? Nat Rev Rheumatol 2015 Fev; 11(2): 98-109.
- Bone HG, et al: Odanacatib para o tratamento da osteoporose pós-menopausa: história de desenvolvimento e desenho e características dos participantes do LOFT, o Ensaio de Longo Prazo da Fratura de Odanacatib. Osteoporos Int 2015 Fev; 26(2): 699-712.
- Leder BZ, et al.: Efeitos de abaloparatide, um humano
análogo de peptídeo relacionado com a hormona paratiróide, sobre osso
densidade mineral em mulheres na pós-menopausa com osteoporose. J Clin Endocrinol Metab 2015 Fev; 100(2): 697-706. - McClung MR, et al: Romosozumab em mulheres na pós-menopausa com baixa densidade mineral óssea. N Engl J Med 2014 30 de Janeiro; 370(5): 412-420.
- McClung MR, et al: [Op0251] Efeitos de 2 anos de tratamento com Romosozumab seguidos de 1 ano de Denosumab ou Placebo em mulheres com baixa densidade mineral óssea na pós-menopausa. Ann Rheum Dis 2015; 74(Suppl2): 166.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(9): 34-36
