Que notícias trouxe o Congresso Europeu de Cardiologia 2013 em Amesterdão? Não só foram discutidas directrizes relevantes para a prática, mas também as tendências actuais relativas a modificações no estilo de vida. Além disso, foram apresentados estudos sobre o tratamento das doenças coronárias e da insuficiência cardíaca e foi realçado o melhor perfil de segurança dos novos anticoagulantes orais.
Durante o Congresso Europeu de Cardiologia (CES) em Amesterdão, no final de Agosto de 2013, foram apresentadas e amplamente discutidas quatro directrizes relevantes para a prática:
- Doença arterial coronária estável: a nova versão enfatiza técnicas de imagem como a cardio-RM e a cardio-TC. Devem ajudar a seleccionar os doentes para o exame correcto, principalmente com o objectivo de não utilizar excessivamente os métodos. Em particular, trata-se do uso adequado de Cardio-CT com um bom valor preditivo negativo com menor probabilidade de pré-teste. Os algoritmos de diagnóstico baseiam-se na probabilidade de pré-teste relacionada com a clínica e o perfil de risco.
- Diabetes, pré-diabetes e doença cardiovascular: Para a população da Europa e da América do Norte, os peritos assumem uma probabilidade de 30-40% de desenvolver diabetes mellitus tipo 2 uma vez na vida. Todos os doentes com diabetes e um factor de risco adicional ou sinais de lesão de órgãos-alvo ou microalbuminúria são classificados no grupo de “risco muito elevado” com um valor de colesterol LDL alvo correspondente ≤1,8 mmol/l. Todos os outros pacientes com diabetes pertencem à categoria de “alto risco”. O controlo da glicose deve ser individualizado tendo em conta a duração da diabetes, a idade e a comorbidade. Como regra, aplica-se um valor-alvo HbA1c de <7,0%. Em pacientes seleccionados com uma curta duração da doença, longa esperança de vida e ausência de doença cardiovascular significativa, visar um HbA1c de 6,0-6,5%. Em pacientes mais velhos com doenças antigas e/ou complicadas, o alvo é um HbA1c de 7,5-8,0%.
- Directrizes do pacemaker e da CRT: As directrizes incluem um grande capítulo com um “how-to-approach” concreto para os profissionais. As bradiarritmias foram reclassificadas de acordo com o mecanismo da doença e não de acordo com a etiologia.
- Hipertensão arterial: Estas são directrizes adoptadas conjuntamente com a Sociedade Europeia de Hipertensão Arterial com uma actualização sobre a selecção de anti-hipertensivos individuais. Os médicos são instados a usar anti-hipertensivos de forma mais proactiva e a tornar os seus pacientes ainda mais conscientes dos perigos da hipertensão arterial que ficou sem tratamento durante muitos anos.
As tendências do estilo de vida estão a ir na direcção errada
Os resultados da EUROASPIRE IV foram apresentados no congresso. Isto mostra que a implementação das recomendações de fármacos e não fármacos das directrizes do CES para a prevenção secundária cardiovascular ainda não é a melhor. Em comparação com os inquéritos de 1999/2000 e 2006/2007, o actual inquérito de 2012/2013 a doentes com doença coronária estabelecida mostra que o controlo dos factores de risco ainda é inadequado ou até piorou em alguns casos.
Fumar apesar de CHD: Cerca de metade dos participantes no estudo conseguiram deixar de fumar após um evento de índice cardiovascular (síndrome coronária aguda com intervenção coronária percutânea ou cirurgia de bypass). Contudo, existem grandes diferenças entre os diferentes países: enquanto 71% dos franceses continuam a fumar apesar da doença coronária estabelecida, apenas um em cada quatro pacientes espanhóis de CHD ainda o faz.
A taxa mais elevada de fumadores situa-se no grupo de idade inferior a 50 anos, que é o grupo que potencialmente mais beneficiaria, a longo prazo, da cessação da nicotina.
Aumento do excesso de peso: A prevalência de excesso de peso aumentou significativamente durante os três períodos de inquérito de 50% para 57%. A actividade física não aumentou durante o período de observação. A prevalência da diabetes aumentou de 18 para 27% (P=0,0004!).
Tratados, mas não no alvo: A proporção de doentes em terapia com estatinas subiu para quase 90%. No entanto, mesmo no último inquérito, apenas pouco menos de 60% atingiu o objectivo de colesterol LDL de <2,5 mmol/l de acordo com as directrizes europeias em 2007. O tratamento da pressão arterial não é diferente. O fosso entre os objectivos e os resultados alcançados nos registos de prevenção secundária não se tornou, portanto, globalmente menor nos últimos 15 anos. Isto torna ainda mais importantes os esforços na área da modificação do estilo de vida, as medidas na área da reabilitação cardíaca e a sensibilização de todos os especialistas que trabalham na área da prevenção primária e secundária.
Coronariopatia
No futuro, a copeptina, um biomarcador do stress cardíaco, pode ajudar no diagnóstico da síndrome coronária aguda (SCA), a fim de excluir a SCA ainda mais cedo no caso da troponina negativa de alta sensibilidade. O estudo BIC-8 mostra que com um nível de copptina de <10 pmol/l e um baixo nível de hs-troponina, os pacientes podem ter alta em segurança sem risco de desenvolver AKS.
O pré-tratamento com prasugrel antes da ICP em pacientes com NSTEMI é questionado pelos resultados do ensaio ACCOAST. Neste estudo, mais de 4000 pacientes com NSTEMI foram randomizados para um grupo de aspirina e 30 mg prasugrel contra um grupo de aspirina e placebo para AKS entre 2 e 48 horas antes da angiografia. O grupo de pré-tratamento recebeu um prasugrel adicional de 30 mg na altura da PCI, o grupo de controlo 60 mg imediatamente antes da intervenção. O estudo foi interrompido prematuramente devido a um risco acrescido de hemorragia no grupo de tratamento precoce do prasugrel. No prazo de um mês após o início da NSTEMI, não houve diferenças significativas nos dois grupos em termos de morte cardiovascular, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral e revascularização de emergência. O estudo indica mais uma vez que a administração acrítica da dupla terapia antiplaquetária na NSTEMI pode aumentar o risco de hemorragia num determinado grupo. Será interessante ver como a revisão das directrizes da NSTEMI, em vigor desde 2012, terá em conta este novo estudo.
Um estudo que desafia as actuais directrizes válidas da STEMI é o chamado estudo PRAMI. Actualmente, no enfarte do miocárdio de elevação do segmento ST, apenas a lesão culpada, ou seja, o local considerado responsável pelo enfarte do miocárdio de elevação do segmento ST, deve ser dilatado e perfumado, e locais adicionais só devem ser tratados simultaneamente em doentes com angina refratária. Neste estudo multicêntrico de Inglaterra, 465 pacientes com doença STEMI e multivasculinas foram aleatorizados num grupo com ICP culpada apenas e num grupo com ICP simultânea também nos vasos não infectados com estenose. Importante: Foram excluídos pacientes em choque cardiogénico, com cirurgia de bypass prévia, estenoses estaminais principais significativas ou pacientes com vasos ocluídos cronicamente. O ensaio PRAMI mostrou que mesmo na ausência de provas de isquemia, uma estenose significativa num grande recipiente que não foi responsável pelo actual enfarte do miocárdio deve ser dilatada.
Na ressuscitação extra-hospitalar, o estudo multicêntrico LINC de seis países não mostra nenhum benefício da compressão mecânica sistemática sobre a compressão manual em termos de sobrevivência e resultado neurológico dos pacientes ressuscitados. A desfibrilação rápida é mais crucial.
Revascularização coronária: PCI vs. CABIG
Os resultados de 5 anos do estudo SYNTAX publicados em 2013 mostram que em doenças complexas com uma pontuação alta ou intermédia SYNTAX, que se baseia em descobertas angiográficas, os pacientes tratados com cirurgia cardíaca sofreram menos eventos cardíacos ou cerebrovasculares. Revascularizações repetidas foram mais frequentes após a ICP (26 vs. 13,7%). No entanto, as endopróteses com efeito de droga utilizadas hoje em dia sugerem um melhor desempenho em comparação com a primeira geração (TAXUS) de endopróteses utilizadas no ensaio SYNTAX. Assim, o estudo SYNTAX tornar-se-á anacrónico quanto mais tempo durar.
Notícias sobre anticoagulação oral
Além do dabigatran como único inibidor de trombina e dos dois antagonistas do factor Xa rivaroxaban e do apixaban, o edoxaban, um terceiro inibidor do factor Xa, está mesmo ao virar da esquina. O estudo HOKUSAI apresentado no Congresso do CES e publicado simultaneamente no New England Journal mostra que o edoxaban é igual à warfarina em eficácia e superior em segurança no tromboembolismo venoso. Neste estudo de mais de 8000 pacientes, o edoxaban foi comparado com a warfarina em pacientes com trombose venosa profunda ou embolia pulmonar após um tratamento inicial de cinco a dez dias com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada. Edoxaban foi particularmente melhor que a warfarina no subgrupo de embolia pulmonar grave, reduzindo a taxa de eventos em 50%. Ao mesmo tempo, o risco de hemorragia relevante e não relevante foi significativamente reduzido com a utilização de edoxaban.
Dabigatran decepcionante em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas: De acordo com o estudo RE-ALIGN, dabigatran não é adequado para prevenir eventos tromboembólicos em válvulas cardíacas mecânicas. Este estudo investigou se a prevenção da trombose valvar ou de eventos tromboembólicos nas válvulas cardíacas mecânicas poderia ser realizada com dabigatran em vez de anticoagulantes orais dependentes de vitamina K. O julgamento foi interrompido cedo devido a um aumento da taxa de embolia, enfarte do miocárdio ou morte no grupo dabigatran. Ao mesmo tempo, também ocorreram mais hemorragias. Assim, por enquanto, Marcoumar ou Sintrom continuam a ser os medicamentos de eleição para pacientes com próteses mecânicas de válvulas.
Em resumo, os estudos apresentados ou publicados no ano passado sobre os novos anticoagulantes orais para a fibrilação atrial não-valvar mostram consistentemente um melhor perfil de segurança. No entanto, é importante ter em mente certas precauções: a função renal e a medicação concomitante devem ser verificadas regularmente. Um pequeno grupo de doentes deve ainda receber anticoagulantes orais tradicionais: Pacientes com fibrilação atrial valvular (estenose mitral), pacientes com válvulas cardíacas mecânicas e pacientes com graves insuficiências renais e hepáticas.
Insuficiência cardíaca – doença das válvulas
Um artigo apresentado no ESC mostra que mais de 90% dos pacientes com insuficiência cardíaca crónica com função de bomba deficiente e dispneia persistente NYHA II-IV recebem um inibidor da ECA ou bloqueador dos receptores de angiotensina e beta-bloqueador. Em cerca de dois terços dos pacientes, é também administrado um antagonista dos receptores de mineralocorticóides. Contudo, a dose alvo recomendada é atingida no máximo a 20-30%.
No tratamento da insuficiência cardíaca diastólica, existem abordagens promissoras como o tratamento com o antagonista dos receptores mineralocorticóides espironolactona ou com o inibidor de neprilysina receptor de angiotensina LCZ 696. Até agora, contudo, não foi demonstrada qualquer melhoria clinicamente relevante da eficácia em comparação com a terapia padrão. O foco principal continua a ser o tratamento de qualquer hipertensão arterial subjacente a uma possível isquemia miocárdica e, se necessário, o controlo da frequência na fibrilação atrial.
O ensaio echo-CRT mostrou que a “estimulação” biventricular não é indicada na insuficiência cardíaca com dispneia NYHA III-IV e uma fracção de ejecção ventricular esquerda inferior a 35% com um complexo QRS estreito (<130 msec), mesmo que a dissincronia mecânica possa ser detectada na ecocardiografia. Neste estudo, houve um aumento da taxa de eventos cardiovasculares (morte e hospitalização) na população tratada com CRT.
Em resumo, o ECG convencional ainda é a melhor ferramenta de indicação: com um bloco de ramo esquerdo e/ou uma largura QRS de >150 msec, a indicação de ressincronização na insuficiência cardíaca e uma fracção de ejecção do ventrículo esquerdo inferior a 35% é uma indicação clara com redução da mortalidade. Com uma largura QRS entre 120 a 150 msec sem bloco de ramo esquerdo, a situação ainda não está clara, são necessários novos estudos. A ressincronização está contra-indicada se a largura QRS for inferior a 120 msec.
O número de válvulas aórticas implantadas percutaneamente também está a aumentar rapidamente na Suíça. Numa grande meta-análise, as complicações mais comuns são bloqueios AV, complicações vasculares e insuficiência renal. A taxa de sobrevivência de 1 ano do total de mais de 16 000 pacientes incluídos é de 79,2%.
Literatura do autor
CARDIOVASC 2014; 13(1): 4-6
