Novas directrizes sobre morte inesperada em doentes com epilepsia

Sudden Unexpected Death in Epilepsy (SUDEP) é um risco temido em doentes com epilepsia. A nova directriz foi apreciada criticamente no Congresso AAN.

A morte súbita inesperada em epilepsia (SUDEP) é um risco temido mas ainda insuficientemente investigado em doentes com epilepsia. SUDEP, como o nome sugere, ocorre sem causa aparente a partir das circunstâncias e de um estado de saúde em grande parte normal. Acidentes associados a convulsões, tais como quedas e estado de epilepsia, são excluídos por definição, mas uma ligação fisiopatológica com convulsões não é.

Por mais raro que seja, o SUDEP solicita urgentemente informações e orientações baseadas em provas que abordem a questão de uma forma estruturada.
Os americanos, mais precisamente as duas sociedades Academia Americana de Neurologia (AAN) e a Sociedade Americana de Epilepsia (AES), produziram agora uma orientação prática num esforço conjunto para permitir aos médicos ter uma discussão honesta e equilibrada com os doentes de epilepsia sobre o tema da SUDEP. A publicação foi apresentada de forma abreviada na revista Neurology [1] e foi um tema no Congresso AAN deste ano em Boston. Duas questões principais são esclarecidas na linha de orientação:

1. Qual é a incidência de SUDEP nas diferentes populações de epilepsia?
2. Existem factores de risco específicos para o SUDEP?

Além disso, o trabalho destinava-se a mostrar em que áreas há ainda lacunas na investigação – como se verificou, há de facto uma grande necessidade de recuperar o atraso.

Com que frequência ocorre a morte súbita?

As principais conclusões da revisão sistemática em que a directriz se baseia provêm de doze estudos de Classe I. Todos eles forneceram taxas de incidência, embora os autores tenham encontrado apenas provas moderadas no grupo de crianças e adolescentes com epilepsia e mesmo provas baixas em pacientes adultos devido à imprecisão nos resultados do estudo. Mesmo quando a população em geral foi considerada, as provas eram apenas convincentes numa medida limitada. Os principais resultados são:

• Crianças e adolescentes epilépticos de 0-17 anos de idade experimentam SUDEP em 0,22/1000 anos-paciente (95% CI 0,16-0,31).
• Em contraste, os epilépticos adultos são afectados com mais frequência, em 1,2/1000 pacientes-anos (95% CI 0,64-2,32).
• Globalmente, o risco SUDEP foi de 0,58/1000 anos-paciente.

O risco de SUDEP aumenta consequentemente com a idade adulta.

Recomendações: Dos seus resultados, as sociedades derivam duas recomendações, cada uma de grau de recomendação B, para o médico que a trata. Por um lado, quando se lida com crianças com epilepsia ou com os seus pais e cuidadores, deve falar-se de um “risco raro” de SUDEP. Deve também salientar-se que uma criança em 4500 crianças com epilepsia sofre uma morte tão súbita num ano. Por outras palavras, 4499 de 4500 crianças epilépticas são poupadas todos os anos da SUDEP.

Em segundo lugar, o médico deve informar os epilépticos adultos de que existe um “pequeno risco” de SUDEP. Num ano, um em cada 1000 adultos com epilepsia é afectado pela morte súbita. Por outras palavras, 999 em 1000 epilépticos são poupados todos os anos.

A razão para informar os pacientes é que, dependendo da cultura, mas a maioria dos pacientes com epilepsia preferiria ser informada sobre o risco de um evento tão fatal, dizem os autores – mesmo que a probabilidade seja baixa. Contudo, uma vez que ainda não é possível uma avaliação de risco específica do paciente, a informação proactiva comporta o risco de o paciente sobrestimar o seu risco. Sem dúvida, isto pode conduzir excessivamente ao medo de tais acontecimentos. De acordo com a directriz, ajuda a apresentar o risco como a probabilidade de ocorrência e não ocorrência do evento, a utilizar números para além das palavras, e a falar de frequências e não de percentagens. Isto pode, pelo menos parcialmente, evitar a sobrestimação.

Mas quais são os factores de risco para uma morte tão súbita? E há alguma, ou será que resistem a uma análise limpa?

Factores de risco – poucos conseguem convencer

A profunda heterogeneidade dos estudos de incidência não pode ser explicada de forma conclusiva e já sugere que factores de risco anteriormente desconhecidos e inexplorados podem desempenhar um papel no SUDEP. O que é conhecido hoje?

Seis artigos de Classe I e 16 de Classe II forneceram informação baseada em provas sobre esta matéria. Os resultados estão resumidos no quadro 1. Acontece que a presença e especialmente a frequência das convulsões tónico-clónicas generalizadas são factores de risco decisivos. Os doentes com mais de três apreensões deste tipo por ano experimentam um risco 15 vezes maior para a SUDEP. Alguém que tenha apreensões frequentes tem um risco absoluto de 18 mortes por 1000 doentes-anos.

Sugere que as convulsões tónico-clónicas generalizadas não só estão associadas à SUDEP, como desempenham um papel no curso causal. Isto, por sua vez, sugere que um melhor controlo de tais apreensões – para além de muitos outros benefícios óbvios, por exemplo, no que diz respeito às cartas de condução e ao trabalho – pode também reduzir o risco de SUDEP. É claro que as desvantagens e os encargos desta terapia não devem ser esquecidos, sublinharam os autores, mas o paciente deve compreender que a liberdade de apreensões aqui também pode decidir entre a vida e a morte em casos individuais e é, portanto, de importância fundamental.

Globalmente, a opinião de que o SUDEP é um evento associado a convulsões com sintomas vegetativos que o acompanham está a tornar-se mais firmemente estabelecida. No contexto de uma crise epiléptica, os efeitos respiratórios ou cardíacos patológicos podem desempenhar um papel. Vários mecanismos são discutidos neste contexto – edema pulmonar neurogénico, danos miocárdicos associados a convulsões, distúrbios do ritmo cardíaco e regulação respiratória estão entre eles. Os resultados da autópsia revelaram edema pulmonar e corações dilatados.

Recomendações: Com grau de recomendação B, em pacientes com epilepsia que sofrem convulsões tónico-clónicas generalizadas recorrentes, os clínicos devem continuar a abordar activamente estas últimas e procurar reduzir a ocorrência (e assim indirectamente o risco de SUDEP). Isto é feito tendo em conta as preferências dos pacientes e a relação benefício/risco individual.

Uma vez que as convulsões nocturnas e a depressão/hipoventilação respiratória pós-nocturna são também possíveis factores de influência, e a “monitorização” nocturna ou a presença de outra pessoa (pelo menos 10 anos de idade) no quarto de dormir pode reduzir o risco de SUDEP, parece razoável, em casos seleccionados, aconselhar os doentes com crises tónico-clónicas generalizadas repetidas e também nocturnas e os seus familiares, se psicológica e fisicamente suportáveis, a terem um assistente pessoal nocturno ou outras medidas, tais como um rádio à distância ou uma espécie de “babyphone” (grau C). No entanto, os autores também salientam claramente que isto não interfere directamente com o verdadeiro patomecanismo de um SUDEP, mas apenas reduz o risco. Além disso, é claro que não há garantia de que um SUDEP emergente seja realmente notado.

Finalmente, a directriz de Grau B recomenda que se informe o paciente de que a ausência de convulsões (especialmente convulsões tónico-clónicas generalizadas) está “fortemente associada” a um risco reduzido de SUDEP. A epilepsia descontrolada é um dos factores de risco mais consistentes na investigação. Por sua vez, a ausência de convulsões é mais provável com uma boa aderência aos medicamentos. A informação do paciente conduziria assim a consequências concretas: É mais fácil aconselhar o paciente contra o desejo de permanecer mais tempo do que o necessário com um tratamento que obviamente já não está a funcionar como pretendido e contra a abstenção de novos progressos terapêuticos com base na directriz. As convulsões tónico-clónicas generalizadas podem ser evitadas por uma boa adesão, mesmo que (ou precisamente porque) um paciente ainda não tenha experimentado tipos de convulsões tão graves (mas, por exemplo, focais ou mioclónicas).

Potencial de melhoria

A própria directriz assinala que a incidência SUDEP em diferentes populações de epilepsia precisa de ser investigada mais sistematicamente. Além disso, ainda há espaço para melhorar a consciencialização entre os peritos. Para tal, contudo, é importante compreender mais precisamente as relações entre tipo, gravidade e duração da epilepsia e SUDEP, bem como as associações com a terapia medicamentosa. Uma abordagem para ajudar com isto é o Registo SUDEP (North American SUDEP Registry). Irá enriquecer a investigação com dados valiosos nos próximos anos.

O facto de a directriz ter encontrado provas insuficientes para numerosos outros factores de risco, alguns dos quais também são mencionados na literatura actual, não significa que estes não possam realmente ser considerados como factores de risco. Os autores sublinham as dificuldades de recolha de dados suficientes sobre o tema, uma vez que o SUDEP ocorre, por um lado, raramente, por outro, de repente e, portanto, na sua maioria fora da supervisão médica.

É certo que pode ser surpreendente que apenas a frequência das convulsões tónico-clónicas generalizadas possa ser confirmada como factor de risco com provas elevadas e que outros factores bem conhecidos e frequentemente discutidos, tais como convulsões nocturnas, duração da epilepsia, idade no início da epilepsia, supressão pós-EEG, medicamentos antiepilépticos específicos ou o número destes, variabilidade da frequência cardíaca, incapacidade mental ou sexo masculino, tenham tido uma influência muito fraca em termos de provas (se é que tiveram alguma) e, portanto, não geraram quaisquer recomendações.

Perigos de uma resposta activa

As directrizes pressupõem que falar com o paciente sobre o SUDEP é desejável e significativo. Mas será este realmente o caso? Será que isto não desperta um pouco o medo e impõe uma carga psicológica? Um membro do pessoal da directriz salientou no congresso que os seus pacientes já lhe tinham vindo de qualquer forma com tais pensamentos em mente. Aqueles que testemunharam uma convulsão epiléptica tão violenta no seu filho, por exemplo, geralmente relatam receios de morte. Por conseguinte, e devido à subsequente melhoria do cumprimento e do controlo de apreensão, uma resposta pró-activa parece-lhe razoável. Os estudos apontam também nesta direcção.

Houve notícias sobre isto no próprio Congresso da AAN. Numa amostra de 42 pacientes com epilepsia, foi distribuído material informativo SUDEP com a oportunidade de consultas. Posteriormente, as pessoas preencheram um questionário. O pequeno estudo americano fez parte de uma apresentação da AAN. O resultado foi surpreendentemente claro:

• 100% dos pacientes sentiram que era seu direito saber sobre a SUDEP.
• 92% considerava ser dever do médico responsável informar o seu paciente em conformidade.
• 81% relataram que esta informação constituía um incentivo para uma melhor adesão aos medicamentos.
• No entanto, 30% também confirmou que a ansiedade tinha aumentado em resultado disso (tendendo a aumentar no grupo com convulsões tónico-clónicas generalizadas).

Os autores do estudo concluem que a necessidade de informação supera o medo do paciente e que se espera uma discussão aberta correspondente por parte do médico. Poder-se-ia supor que os efeitos positivos de tal informação seriam maiores do que os efeitos negativos. No entanto, estudos mostram que ainda é muito raro discutir com o doente. Para tornar a abordagem mais fácil para o médico, material de informação escrita normalizada que o paciente possa compreender poderia ajudar, tal como foi utilizado neste estudo. Deve ser mencionado, no entanto, que todos os participantes viviam há muito tempo com o seu diagnóstico e tinham uma relação médico-paciente estabelecida.

Fonte: Reunião Anual da Academia Americana de Neurologia de 2017 (AAN), 22-28 de Abril de 2017, Boston

Literatura:

1. Harden C, et al: Practice guideline summary: Sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors. Relatório do Subcomité de Desenvolvimento, Divulgação e Implementação das Directrizes da Academia Americana de Neurologia e da Sociedade Americana de Epilepsia. Neurologia 2017; 88(17): 1674-1680.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(4): 43-45