• "Quanto mais baixo, melhor

Novo Guia de Bolso AGLA “Prevenção da Aterosclerose

Para reduzir o risco de doenças cardiovasculares, níveis baixos de LDL-C são cruciais [1]. Esta descoberta reflecte-se também nas Directrizes para a Dislipidemia ESC/EAS – a base para o novo guia de bolso suíço AGLA [2,3]. A redução recomendada do LDL-C tanto quanto possível e uma avaliação rigorosa dos riscos colocam as terapias de escalada, como os inibidores PCSK9, no centro da prevenção cardiovascular [2–4].

Com mais de 21.000 mortes por ano, as doenças cardiovasculares são a causa de morte mais comum na Suíça [5]. Para a prevenção das doenças cardiovasculares, é crucial identificar as causas subjacentes e combatê-las numa fase precoce. O foco aqui é particularmente o LDL-C (colesterol lipoproteico de baixa densidade), que de acordo com meta-análises de estudos genéticos, estudos epidemiológicos prospectivos, estudos de randomização Mendelian e ensaios clínicos randomizados contribui directamente para o desenvolvimento da doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) [2,6].

“Quanto mais baixo, melhor

Os baixos níveis de LDL-C estão inversamente associados a uma menor incidência de eventos ASCVD [1,7]. Por um lado, isto aplica-se a pessoas que têm níveis muito baixos de colesterol LDL devido a factores genéticos, mas, por outro lado, também se aplica a uma redução absoluta do colesterol LDL causada por medicamentos [1,7]. Por exemplo, a taxa anual de ataques cardíacos, revascularização coronária e AVC isquémico pode ser reduzida em um quinto baixando o LDL-C em 1 mmol/l. Presume-se mesmo uma redução do LDL-C em 2 a 3 mmol/l para reduzir o risco destes graves eventos cardiovasculares em 40 a 50 por cento [1]. Além disso, os níveis de LDL-C abaixo dos níveis alvo anteriormente recomendados estão associados a outros benefícios clínicos, mas não a preocupações adicionais de segurança [8].

Foco em baixos níveis-alvo de LDL-C e risco cardiovascular

Assim, o novo guia de bolso do Grupo de Trabalho sobre Lípidos e Aterosclerose (AGLA) da Sociedade Suíça de Cardiologia (SGK) para a prevenção da aterosclerose, que se baseia nas actuais directrizes  da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Sociedade Europeia de Aterosclerose (EAS), recomenda valores-alvo estritos da LDL-C. Estes  são menores quanto maior for o risco de um doente (Quadro 1) [3].

Calculadora de risco AGLA

Para a estimativa do risco cardiovascular global, a calculadora de risco AGLA está disponível online, que calcula o risco de sofrer um evento coronário fatal ou um enfarte do miocárdio não fatal no prazo de dez anos. Isto inclui a história familiar, HDL-C (colesterol lipoproteico de alta densidade) e triglicéridos como factores de risco, sendo assim mais específico do que o ESC-SCORE, que também pode ser utilizado para avaliação de risco [2, 3, 9].

O novo guia de bolso AGLA para a prevenção da arteriosclerose
Foco na dislipidemia
 

A 7ª edição do popular guia de bolso da AGLA “Prevenção da Aterosclerose” tornou-se recentemente disponível. As recomendações sobre prevenção de riscos cardiovasculares e opções de tratamento adequadas adaptadas à Suíça baseiam-se, entre outras coisas, nas directrizes do CES/EAS actualizadas em 2019.

O novo guia de bolso da AGLA está disponível em www.agla.ch.

Algoritmo de tratamento para a hipercolesterolemia

Com base no risco cardiovascular global determinado individualmente, o AGLA Pocketguide recomenda o seguinte algoritmo de tratamento na presença de hipercolesterolemia, seguindo as directrizes ESC/EAS (Figura 1) [2, 3]. No caso de hipercolesterolemia pronunciada, é também importante iniciar o tratamento de redução de lipídios precocemente, uma vez que o risco de ASCVD é determinado tanto pela concentração de LDL-C como pela duração da exposição [9].

Aumento da importância dos inibidores PCSK9

Os valores-alvo mais baixos do LDL-C em comparação com as recomendações anteriores e o cálculo mais rigoroso do risco cardiovascular significam que mais pacientes podem agora beneficiar da  terapia de escalonamento com inibidores PCSK9 [2,3]. Na prevenção primária, trata-se principalmente de doentes com hipercolesterolemia familiar heterozigótica grave (FH) e um LDL-C >5,0 mmol/l ou >4,5 mmol/l se outro factor de risco estiver presente, e em pacientes de prevenção secundária com uma ASCVD manifesta e um LDL-C >2,6 mmol/l (ver também caixa “Limites de BAG para o uso de evolocumab”) [3]. As recomendações actuais marcam assim um passo em frente na prevenção do risco cardiovascular, especialmente para os doentes de alto e muito alto risco. Isto porque os inibidores PCSK9 podem efectivamente reduzir os níveis de LDL-C – no caso de Evolocumab (Repatha®) – em cerca de 60 por cento [4]. O Evolocumab tem um dos maiores programas de estudo de eficácia clínica e segurança entre os inibidores PCSK9 disponíveis com mais de 41.000 pacientes [10].

Evolocumab baixa os níveis de LDL-C e, portanto, o risco cardiovascular

O FOURIER Outcome Study mostrou que a terapia evolocumab plus statin pode reduzir o risco cardiovascular (ponto final composto de morte cardiovascular, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, hospitalização para angina instável ou revascularização coronária) em 15% em pacientes com níveis de ASCVD e LDL-C ≥1,8 mmol/l em comparação com placebo (HR 0,85; IC 95%: 0,79-0,92; p<0,001) [4]. Uma análise secundária do estudo FOURIER também mostrou uma relação linear significativa entre a redução do LDL-C e o risco cardiovascular com evolocumab, sublinhando a importância da redução do LDL-C na prevenção cardiovascular [8]. Que é importante, tal como recomendado nas directrizes AGLA e ESC/EAS, visar uma redução drástica dos níveis de LDL-C através de terapias de escalada, especialmente em doentes de alto risco, é apoiado por uma análise secundária adicional do estudo FOURIER, no qual a redução do risco absoluto foi particularmente grande em doentes com um enfarte do miocárdio recente [11]. Em geral, a evolocumab mostrou uma tolerância muito boa em vários estudos, comparável aos grupos de controlo. Mesmo a níveis baixos de LDL-C, não foram detectados sinais de segurança ou anomalias em eventos neurocognitivos e o tratamento com evolocumab durante cinco anos resultou numa diminuição estável do LDL-C com um perfil de segurança consistente [8,12,13].

Indicação de Repatha® (Evolocumab)
Repatha® (evolocumab) é aprovada concomitantemente com a dieta e para além de uma dose máxima tolerada de estatina com ou sem outras terapias de redução de lipídios para o tratamento de adultos com hipercolesterolemia (incluindo FH heterozigotos) ou adultos e adolescentes com 12 anos ou mais com FH homozigotos que requerem uma redução adicional de LDL-C. Além disso, a Repatha® é indicada para reduzir o risco de eventos cardiovasculares (enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral e revascularização coronária) em doentes com elevado risco cardiovascular [14].

Conclusão

O LDL-C é uma das principais causas de ASCVD. Isto tem sido provado muitas vezes e está a estabelecer-se cada vez mais como um dogma na prevenção das doenças cardiovasculares [2,6]. As actuais directrizes ESC/EAS respondem a esta questão e sublinham ainda mais o princípio de “quanto mais baixo, melhor”, baixando os valores-alvo LDL-C, apertando as categorias de risco e fazendo os correspondentes ajustamentos ao algoritmo de tratamento recomendado, que também se reflecte no novo guia de bolso AGLA  [2,3,9]. Como resultado, os inibidores PCSK9 estão a tornar-se cada vez mais importantes como terapia adicional à terapia intensiva com estatina [2]. Assim, a evolocumab pode baixar ainda mais o LDL-C e assim reduzir o risco cardiovascular sem estar associada a implicações de segurança [4,8,12,13].

Limitações FOPH para o uso de Evolocumab [15]
Na Suíça, os custos de uma terapia com evolocumab concomitante a uma dieta e para além de uma dose máxima tolerada de uma terapia de redução intensificada do LDL-C só são cobertos pelas caixas de seguro de saúde se
 
  • na prevenção secundária em adultos com hipercolesterolemia ou heterozigotos FH/in adultos e adolescentes com 12 anos ou mais com FH homozigotos após um evento cardiovascular isquémico aterosclerótico clinicamente manifesto, o LDL-C é > 2,6 mmol/l.
  • na prevenção primária apenas em doentes de alto risco em adultos com FH/in heterozigotos graves e adolescentes com doze anos ou mais com FH homozigotos, um LDL-C > 5,0 mmol/l ou em adultos com FH heterozigótico grave com pelo menos um factor de risco adicional (diabetes mellitus, aumento da lipoproteína (a) >50 mg/dl resp. >120 nmol/l, hipertensão arterial pronunciada) e LDL-C >4,5 mmol/l está presente.
  • a redução adicional do LDL-C é medicamente necessária devido ao risco cardiovascular muito elevado, ou seja, os valores de LDL-C acima mencionados não podem ser atingidos durante pelo menos três meses com a dose máxima tolerada de terapia intensificada de redução do LDL-C com pelo menos duas estatinas diferentes com ou sem ezetimibe (ou ezetimibe com ou sem outros agentes lipídicos em caso de intolerância às estatinas*) e a tensão arterial é controlada e o açúcar no sangue é ajustado a um HbA1c valor <8% e a abstinência de nicotina deve ser visada.
O tratamento só pode ser continuado se, num check-up dentro de seis meses após o início do tratamento, o LDL-C tiver sido reduzido em pelo menos 40% em comparação com o valor de base sob a terapia de redução de lípidos maximamente intensificada ou se tiver sido atingido um valor LDL de <1,8 mmol/l (excluindo FH homozigotos).
 
* Uma intolerância às estatinas é considerada provada se as tentativas terapêuticas com várias estatinas resultarem em mialgias ou num aumento da creatinina cinase para pelo menos cinco vezes o valor normal superior ou se ocorrer uma hepatopatia grave devido a uma estatina.
 
Para informações sobre o reembolso da Evolocumab em tempos de COVID-19, ver
 
Literatura
 
  1. Baigent C, et al.: Eficácia e segurança da redução mais intensiva do colesterol LDL: uma meta-análise de dados de 170.000 participantes em 26 ensaios aleatorizados. Lancet, 2010. 376(9753): 1670-1681.
  2. Mach F, et al: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J, 2020. 41(1): 111-188.
  3. Prevenção da Aterosclerose 2020. Visão geral das recomendações do Grupo de Trabalho sobre Lípidos e Aterosclerose (AGLA) da Sociedade Suíça de Cardiologia (SGK), bem como da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Sociedade Europeia de Aterosclerose (EAS). www.agla.ch. Último acesso: 17.07.2020.
  4. Sabatine MS, et al: Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med, 2017. 376(18): 1713-1722.
  6. Ference BA, et al: As lipoproteínas de baixa densidade causam doenças cardiovasculares ateroscleróticas. Provas de estudos genéticos, epidemiológicos, e clínicos. Uma declaração de consenso do Painel de Consenso da Sociedade Europeia de Aterosclerose. Eur Heart J, 2017. 38(32): 2459-2472.
  7. McCormack T, et al: Níveis muito baixos de LDL-C podem proporcionar com segurança um benefício cardiovascular clínico adicional: as provas até à data. Int J Clin Pract, 2016. 70(11): 886-897.
  8. Giugliano RP, et al: Eficácia clínica e segurança de alcançar concentrações muito baixas de colesterol LDL com o inibidor evolocumab PCSK9: uma análise secundária pré-especificada do ensaio FOURIER. Lancet, 2017. 390(10106): 1962-1971.
  9. Riesen WF, et al: Novas directrizes para a dislipidemia ESC/EAS. Swiss Medical Forum, 2020. 20(9-10): 140-148.
  10. Comunicado de imprensa AMGEN: Amgen anuncia resultados positivos no ACC.20/WCC da Fase 3B do Estudo da Repatha® (Evolocumab) In People Living With HIV Who Have High LDL-Cholesterol. https://www.amgen.com/media/news-releases/2020/03/amgen-announces-positive-results-at-acc20wcc-from-phase-3b-study-of-repatha-evolocumab-in-people-living-with-hiv-who-have-high-ldlcholesterol/ Último acesso: 23.06.2020.
  11. Gencer B, et al: Efficacy of Evolocumab on Cardiovascular Outcomes in Patients With Recent Myocardial Infarction: A Prespecified Secondary Analysis From the FOURIER Trial. JAMA Cardiol, 2020.
  12. Koren MJ, et al: Long-Term Efficacy and Safety of Evolocumab in Patients With Hypercholesterolemia (Eficácia a Longo Prazo e Segurança do Evolocumab em Pacientes com Hipercolesterolemia). J Am Coll Cardiol, 2019. 74(17): 2132-2146.
  13. Giugliano RP, et al: Função Cognitiva num Julgamento Randomizado de Evolocumab. N Engl J Med, 2017. 377(7): 633-643.
  14. Informação técnica actual Repatha® em www.swissmedicinfo.ch. Situação em Março de 2020.
  15. Lista actual de especialidades BAG. www.spezialitätenliste.ch
Este artigo foi produzido com o apoio financeiro da Amgen Suíça, Rotkreuz.
 
 
Dr. sc. nat. Jennifer Keim

CH-REP-0620-00002

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