A 15 de Janeiro de 2015, o Dia da Hipertensão de Zurique teve lugar no Hospital Universitário de Zurique. O tema da regulação correcta da tensão arterial está obviamente a arder sob as unhas dos prestadores de cuidados primários, porque a grande sala de conferências do Leste já estava cheia até à capacidade cinco minutos antes do início do evento. Nas suas palestras, os oradores discutiram não só notícias da clínica, mas também tópicos relevantes para a prática, tais como o controlo da tensão arterial nos idosos ou disfunção sexual como um efeito secundário do tratamento anti-hipertensivo.
Dr. med Michel Burnier, Lausanne, lembrou-nos que entre os jovens de 60 anos de idade cerca de um em cada dois é hipertenso, e que a hipertensão sistólica isolada aumenta com a idade. No tratamento da hipertensão nos idosos, existe uma grande diferença entre as crianças activas de 65 anos e as de 85 anos de idade acamadas. Contudo, muitas directrizes – por exemplo as dos EUA – não fazem distinção: Todas as pessoas com mais de 60 anos são consideradas “idosas”. As directrizes do ESC recomendam a redução da tensão arterial sistólica (PAS) para 140-150 mmHg em doentes idosos com menos de 80 anos de idade com uma PAS acima de 160 mmHg. Se os idosos com uma SBP entre 140 e 160 mmHg ainda precisam de um anti-hipertensivo não é de todo claro. Em muitos estudos com o objectivo de reduzir a SBP abaixo de 140 mmHg, isto não foi alcançado – uma das razões mais importantes pelas quais o valor-alvo foi aumentado para 150 mmHg nas directrizes actuais. Não existem provas para o benefício de uma redução inferior a 140 mmHg.
Resgate honorário da denervação renal
O Prof. Dr. Thomas F. Lüscher, Zurique, forneceu informações actuais sobre a denervação renal. No ensaio Symplicity HTN-3, no qual metade dos pacientes foram “tratados” com ablações Sham, não foi observada qualquer redução significativa da pressão arterial nos pacientes desnervados [1]. O Prof. Lüscher expressou dúvidas sobre a qualidade das intervenções. Uma análise dos dados mostrou que a maioria dos pacientes provavelmente não abria bem, o que significa que não foram cortados nervos simpáticos suficientes. “Além disso, é importante abater perto da bifurcação da artéria renal, ou seja, perto do rim, não perto da aorta”, disse o Prof Lüscher. “É a única forma de obter cordões nervosos suficientes”. O orador recomendou a realização de mais estudos sobre a denervação renal.
Redução da tensão arterial com comorbilidades
Na sua apresentação, o Prof. Dr. Edouard Med. Battegay, Zurique, deu dicas para o tratamento anti-hipertensivo correcto para comorbilidades frequentes. Para a maioria dos pacientes com diabetes, valores de pressão arterial de 130/80 mmHg são apropriados – valores mais baixos aumentam o risco de “grandes efeitos adversos”, mesmo que o risco de AVC diminua. É razoável que a maioria dos diabéticos tome pelo menos uma dose de um anti-hipertensivo à noite, especialmente se o agregado for diabetes, hipertensão e síndrome da apneia obstrutiva do sono. A medicação da noite melhora o controlo da tensão arterial durante a noite, tal como a terapia CPAP. A decisão sobre a melhor altura do dia para tomar medicação anti-hipertensiva é feita com base numa medição da pressão arterial de 24 horas.
Os doentes com insuficiência renal ligeira não beneficiam de níveis de pressão arterial inferiores a 130/80 mmHg (em comparação com 140/90 mmHg). No entanto, a insuficiência renal aumenta a sensibilidade ao sal.
20% dos hipertensos têm uma condição dolorosa como a osteoartrite ou dores nas costas. A dor e os analgésicos também podem aumentar a pressão sanguínea. Os AINE devem ser evitados, uma vez que causam retenção de volume e reduzem a vasodilatação. Mas o paracetamol também pode aumentar a pressão sanguínea. Assim, em muitos casos existe um conflito terapêutico entre terapia da dor e terapia da tensão arterial, onde se tem de estabelecer prioridades.
A ortostatismo é um problema especialmente na velhice e nos doentes de Parkinson. Baixar a tensão arterial demasiado baixa agrava o risco de quedas e acelera a progressão da demência. É também aconselhável medir a tensão arterial na posição de pé em pessoas com mais de 85 anos de idade; se este valor for inferior à tensão arterial medida na posição sentada, a terapia anti-hipertensiva deve ser orientada para a “tensão arterial de pé”, a fim de evitar o tratamento excessivo.
Novo princípio activo para baixar a tensão arterial
O Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, Zurique, apresentou um novo desenvolvimento: a substância activa (LCZ696), uma combinação de um antagonista dos receptores de angiotensina e um inibidor da enzima neprilysina, que acelera a decomposição das hormonas vasoactivas. A administração de LCZ696 por si só quase não baixa a pressão arterial, mas em combinação com valsartan pode ser observada uma redução significativa da pressão arterial. O ensaio PARADIGM-HF testou a nova combinação de medicamentos contra o enalapril na insuficiência cardíaca [2]. O ensaio foi interrompido mais cedo porque os pacientes do grupo LCZ696 morreram significativamente menos vezes e foram hospitalizados menos do que os pacientes do grupo enalapril. Havia apenas alguns efeitos secundários. Espera-se que o novo medicamento seja aprovado no final deste ano ou no início do próximo, inicialmente com a indicação de insuficiência cardíaca.
Hipertensão e disfunção sexual
“O risco de disfunção sexual é duas vezes maior em doentes hipertensivos do que em doentes normotensos”, explicou o Dr. med Thomas Dieterle, Kantonsspital Baselland, Liestal. Três causas principais são responsáveis por isto: processos de envelhecimento, factores psicológicos e perturbações vasculares. A definição de disfunção sexual é relativamente simples nos homens (disfunção eréctil, DE), mas muito mais complexa nas mulheres (diminuição da libido, falta de lubrificação, anorgasmos, etc.).
A DE precede frequentemente os eventos cardiovasculares em anos, porque a artéria peniana fina é contraída por aterosclerose mais cedo do que as coronárias mais espessas. Os homens com DE têm um risco significativamente aumentado de eventos cardiovasculares, AVC, etc.; nas mulheres, não é conhecida uma ligação semelhante entre distúrbios da função sexual e doenças cardiovasculares.
A terapia anti-hipertensiva pode agravar a disfunção sexual, mas também pode melhorá-la. Os diuréticos e os beta-bloqueadores desencadeiam a DE mais frequentemente de todos os anti-hipertensivos. O Dr. Dieterle salientou que este é também, em parte, um efeito secundário psicológico, como demonstrado num estudo de Silvestri et al. mostrou: os pacientes que sabiam que droga estavam a tomar e que efeitos secundários podiam ocorrer sofriam mais frequentemente de DE do que os pacientes que não conheciam a droga [3]. Sartans e inibidores da ECA podem melhorar a DE, tal como o nebivolol, o único beta-bloqueador; outros beta-bloqueadores estão contra-indicados na DE. Os antagonistas do cálcio são provavelmente neutros no que diz respeito a este efeito secundário. Também quase não existem dados sobre isto para as mulheres. “A disfunção sexual é uma das principais razões para a má conformidade na hipertensão”, lembrou o orador. “É portanto importante levar a sério as queixas correspondentes e iniciar medidas” (Tab. 1).
Fonte: 10º Dia da Hipertensão de Zurique, 15 de Janeiro de 2015
Literatura:
- Bhatt DL, et al: A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension. N Engl J Med 2014; 370: 1393-1401. DOI: 10.1056/NEJMoa1402670.
- McMurray J, et al: Angiotensin-neprilysin inibição versus enalapril na insuficiência cardíaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.
- Silvestri A, et al.: Relatório de disfunção eréctil após terapia com beta-bloqueadores está relacionado com o conhecimento dos efeitos secundários por parte do paciente e é invertido por placebo. Eur Heart J 2003; 24(21): 1928-1932.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(3): 58-59
