Os doentes com AIT e AVC com estenoses intracranianas avançadas não devem, em geral, ser stented – de acordo com uma decisão do G-BA a partir de 2016. Um estudo randomizado recente [1] mostra: Os pacientes clinicamente estáveis não beneficiam da intervenção. No entanto, resta saber qual o benefício que o stent tem para os pacientes de alto risco. De acordo com o G-BA, os doentes “qualificam-se” para o uso de stents ao terem um segundo evento. Segundo os peritos da DGN, isto pode por vezes ser demasiado tarde – é necessária uma selecção mais precisa dos pacientes a fim de se poder dar às pessoas afectadas uma terapia preventiva a tempo.
Uma possível causa de AVC isquémicos são as chamadas estenoses intracranianas ateroscleróticas. Estes são estreitamentos dos vasos no interior do crânio devido a depósitos de gorduras como o colesterol na camada interior das paredes dos vasos. Coloquialmente, o termo “calcificação vascular” é frequentemente utilizado. O armazenamento de gorduras e outras substâncias nas paredes dos vasos constringe os vasos – até à oclusão, inclusive. Em “pessoas de cor” e em pessoas de origem asiática, um terço de todos os acidentes vasculares cerebrais isquémicos são devidos a aterosclerose aqui localizada. Nos caucasianos, foram encontradas estenoses ateroscleróticas no cérebro em 12% de todos aqueles que sofreram um AVC isquémico ou um “mini-acidente vascular cerebral isquémico”, um chamado ataque isquémico transitório (AIT), especialmente nos idosos.
A consideração de fornecer a estes pacientes stents para além da profilaxia de fármacos (inibição da dupla plaqueta) para prevenir derrames secundários, a fim de manter os vasos permanentemente abertos mesmo após um derrame isquémico agudo, tinha assim uma lógica compreensível. Contudo, em 2014/2015, vários ensaios randomizados, incluindo SAMMPRIS [2] e VISSIT [3], levaram a dúvidas sobre a eficácia dos stents intracranianos para a prevenção secundária de AVC na estenose intracraniana sintomática. Os pacientes com stents tiveram um resultado pior. A Sociedade Alemã de Cardiologia, a Associação Profissional de Neuroradiologistas Alemães (BDNR), a Sociedade Alemã de Neuroradiologia (DGNR) e a DGN criticaram estes estudos na altura [4]: As pessoas afectadas com uma condição neurológica instável, que podem requerer uma intervenção aguda, foram explicitamente excluídas. A relevância hemodinâmica da vasoconstrição também não foi tida em conta. As sociedades profissionais tomaram a posição de que a situação dos dados fala contra um método não selectivo, mas não geralmente contra a utilização deste método de tratamento. Em 2016, o Comité Misto Federal (G-BA) decidiu excluir em grande medida a utilização de stents no tratamento de pacientes com estenose intracraniana [5].
No estudo actual aqui relatado [1], apenas foram incluídos doentes com AIT e AVC com estenoses intracranianas avançadas (diminuição do lúmen de 70-99 lúmen). Mas mais uma vez, estas eram pessoas em que o AVC isquémico não tinha conduzido a deficiências clínicas relevantes (Pontuação de Rankin Modificada de 0-2). Os estudos antigos também só incluíam pacientes que se encontravam clinicamente estáveis.
No estudo actual, 358 indivíduos afectados foram aleatorizados para receberem ou terapia antiplaquetária dupla ou, para além desta terapia medicamentosa, tratamento intervencionista com stents por neuroradiologistas. O parâmetro primário incluiu o risco de derrame e/ou morte subsequente e não houve diferença significativa entre os dois grupos de tratamento a este respeito (8,0% vs. 7,2%; p= 0,80). Os grupos de estudo também não diferiram no que diz respeito aos pontos finais secundários, incluindo a ocorrência de acidentes vasculares cerebrais secundários na área da estenose. Houve também uma tendência para o aumento da mortalidade no grupo de intervenção. A mortalidade de 3 anos foi de 4,4% no grupo do stent e de 3,2% no grupo tratado convencionalmente (p=0,08).
“O resultado confirma o dos estudos que já apareceram há oito anos e que mostram: Em pacientes com estenoses intracranianas que se encontram num estado clinicamente estável e cujas estenoses não têm, portanto, qualquer relevância hemodinâmica, os stents não trazem qualquer benefício adicional – e mais uma vez podemos concluir que o procedimento intervencionista não deve ser realizado de forma não selectiva. Como então, no entanto, temos de afirmar mais uma vez: Há indicações em que a intervenção pode no entanto ser justificada”, explica o Professor Dr. Hans-Christoph Diener, porta-voz da imprensa da DGN. Como o perito explica mais adiante, é o caso, por exemplo, de AVC desencadeados por estenoses hemodinamicamente relevantes que provam ser resistentes ao tratamento com medicamentos. Isto significa que, apesar da terapia antitrombótica, outras TIAs ou um novo AVC isquémico irão ocorrer. O G-BA também vê uma indicação para a implantação de stents principalmente em pacientes com uma estenose intracraniana com um grau de estenose de pelo menos 70% que sofreram pelo menos mais um enfarte após um enfarte relacionado com uma estenose, apesar da terapia medicamentosa intensiva subsequente.
“Claro que são desejáveis estudos que examinem mais detalhadamente os benefícios e os riscos da implantação de stents – mas que não tratem de todo as pessoas afectadas com sintomas neurológicos progressivos devido à falta de dados e à espera até que um evento subsequente ocorra”, diz Diener. “Precisamos, portanto, de uma selecção mais precisa dos doentes, a fim de podermos levar as pessoas afectadas à terapia em tempo útil”.
O Secretário Geral da DGN, Dr. Peter Berlit, acrescenta: “O presente estudo confirmou o que sabemos, mas não investigou a questão aberta de saber até que ponto os doentes de alto risco beneficiam de uma intervenção precoce. Um segundo evento deve ser evitado e não esperado como critério indicativo. O que também é certo é que os dados não apoiam de forma alguma a exclusão geral do uso de stents em pacientes internados com estenose intracraniana”.
Literatura
[1] Gao P, Wang T, Wang D, et al. Efeito do Stenting Plus Terapia Médica vs Terapia Médica Sozinha no Risco de AVC e Morte em Pacientes com Estenose Intracraniana Sintomática: O Ensaio Clínico Aleatório CASSISS. JAMA. 2022;328(6):534-542. doi:10.1001/jama.2022.12000
[2] Derdeyn C, Chimowitz M, Lynn M et al. Tratamento médico agressivo com ou sem stent em doentes de alto risco com estenose intracraniana (SAMMPRIS): os resultados finais de um ensaio aleatório. Lanceta 2014; 383: 333-341
[3] Zaidat O, Fitzsimmons B, Woodward B et al. Efeito de um stent intracraniano balão-expansível versus terapia médica no risco de AVC em doentes com estenose intracraniana sintomática – re VISSIT ensaio clínico aleatório. JAMA 2015; 3013: 1240-1248
[4] Avaliação dos benefícios das endopróteses para o tratamento das estenoses intracranianas sintomáticas
Comentário sobre o Relatório Rápido do Instituto para a Qualidade e Eficiência nos Cuidados de Saúde (IQWiG) pelo BDNR, DGNR, DGN e DSG. Disponível em https://www.dsg-info.de/nachrichten/stellungnahmen-der-dsg/421-nutzenbewertung-v…
[5] G-BA-Beschluss: Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung:Einsatz von Stents zur Behandlung intrakranieller arterieller Stenosen. Data da decisão: 15.09.2016, disponível em https://www.g-ba.de/beschluesse/2718/
Publicação original:
doi:10.1001/jama.2022.12000
