Em caso de suspeita de arterite de células gigantes, devem ter lugar imediatamente mais esclarecimentos e tratamentos. Os sintomas típicos, tais como dores de cabeça ou dores de mastigação e distúrbios visuais, podem estar ausentes. O RZA oligossintomático pode ser diagnosticado com imagens. A biopsia da artéria temporal é o padrão de ouro para o diagnóstico. O tocilizumabe (Actemra) antagonista do receptor IL-6 é muito eficaz no tratamento de pacientes refractários de esteróides e será utilizado mais frequentemente – e provavelmente também como terapia de primeira linha – no futuro.
Historicamente, entendemos que a arterite das células gigantes (RZA) é a doença de Horton ou arterite temporal, que é uma inflamação auto-imune da artéria temporal. Pode haver sintomas cranianos tais como dores de cabeça e dores de mastigação, distúrbios visuais tais como neuropatia óptica isquémica anterior (AION) ou mesmo AVC, acompanhados de uma resposta inflamatória sistémica. Isto também está de acordo com os critérios de classificação da Sociedade Americana de Reumatologia (ACR) para a RZA estabelecidos há mais de 25 anos: idade >50 anos, nova dor de cabeça de início, ESR >40 mm/1h, artéria temporal anormal (pulso ausente, artéria endurecida) e evidência de inflamação transmural na biópsia da artéria temporal. Atenção, estes critérios destinam-se à classificação dos pacientes para fins de estudo e não como critérios de diagnóstico.
O caso 1 é um paciente típico. Além disso, estes pacientes podem experimentar outros sintomas isquémicos, tais como dores de mastigação, couro cabeludo sensível, perturbações visuais (visão nebulosa, visão dupla). É possível a polimialgia reumatica (PMR) e/ou sintomas gerais.
Contudo, com o desenvolvimento e a disponibilidade mais ampla de métodos de diagnóstico, tais como ultra-sons, ressonância magnética e PET-CT, estamos a registar cada vez mais pacientes com evidência de vasculite dos grandes vasos sem envolvimento da artéria temporal e sem sintomas cranianos. Isto expande o espectro das doenças diagnosticadas. Como ilustrado no caso 2, a apresentação clínica pode diferir significativamente. Em particular, os critérios ACR mencionados são apenas insuficientemente cumpridos ou não cumpridos por muitos destes pacientes.
Clarificação da arterite temporal “clássica
Se um paciente apresenta ao seu consultório como caso 1, o diagnóstico do RZA é óbvio. O tratamento rápido com alta dose de cortisona para prevenir perdas visuais irreversíveis ou AVC é crítico nesta situação. Se o paciente responder rapidamente e bem a estes, é frequentemente tentado a dispensar diagnósticos adicionais. Embora isto possa ser possível sem quaisquer problemas em alguns casos, recomenda-se que se procure um diagnóstico definitivo por várias razões.
Especificidade insuficiente de muitos dos sintomas da RZA: O exemplo frequentemente citado do doente de 70 anos com gripe mostra que as mialgias, dores de cabeça e/ou uma reacção inflamatória ainda não constituem vasculite. A excelente resposta dos sintomas ao tratamento com cortisona é também sugestiva, mas não específica para o RZA. O PMR, que partilha muitos dos sintomas com o RZA, ou outras doenças inflamatórias sistémicas, também responde a doses mais elevadas de prednisona. As incertezas sobre o diagnóstico definitivo ou sobre o curso de acção futura não são então invulgares. Infelizmente, os diagnósticos são frequentemente improdutivos neste momento, porque os doentes já estão há muito tempo em tratamento com prednisona, o que torna a interpretação dos exames difícil ou mesmo impossível.
Por outro lado, precisamos de evitar tratamentos desnecessariamente longos e intensivos com cortisona. Em última análise, a exclusão de possíveis diagnósticos diferenciais (Tab. 1) pode ser dispendiosa e não justificada em todos os casos.
Devido à necessidade de um início rápido da terapia em caso de sintomas cranianos, o ideal seria que o diagnóstico adicional fosse realizado em 24 horas, uma vez que a sensibilidade dos métodos de teste diminui significativamente após alguns dias de tratamento. Nos hospitais centrais estão a ser criadas cada vez mais clínicas rápidas, para as quais os prestadores de cuidados primários podem encaminhar pacientes para um diagnóstico rápido em caso de suspeita.
Exame ultra-sonográfico: é frequentemente realizado um exame ultra-sonográfico da artéria temporal. Isto tem uma muito boa sensibilidade (88%) e especificidade (97%) para o diagnóstico de arterite temporal [1]. Além disso, as artérias carótidas e axilares podem ser visualizadas na mesma sessão, o que aumenta a sensibilidade. A detecção positiva de vasculite na sonografia Doppler é geralmente baseada na detecção de uma parede vascular hipoecogénica espessada, em contraste com as alterações hiperecogénicas focais na aterosclerose (Fig. 1A, B). Os novos desenvolvimentos técnicos nas máquinas PET, CT e MRI permitem agora a imagiologia das artérias temporais, o que pode ser uma ferramenta adicional de diagnóstico.
Confirmação positiva do diagnóstico: A confirmação positiva do diagnóstico pela histologia fornece provas da presença do RZA. Isto mostra uma infiltração de linfócitos e macrófagos, que vagueiam por toda a parede do vaso (Fig. 1C). Pathognomonic é a detecção de células gigantes; macrófagos fundidos, multinucleados (Fig. 1D). No entanto, estes estão ausentes em até metade dos doentes. Outros sinais podem incluir uma íntima espessada com estreitamento da luz vascular, fragmentação da lâmina elástica interna ou inflamação na adventícia. No entanto, estas últimas descobertas só são indicativas do RZA se houver provas simultâneas de um infiltrado inflamatório. Se ocorrerem sem inflamação, podem também ser degenerativos relacionados com a idade. Deve-se também notar que após 7 – 14 dias de tratamento com prednisona, o infiltrado inflamatório desaparece, levando a uma biópsia “falso negativo”. Atenção, uma biópsia negativa numa clínica típica nunca exclui o diagnóstico, pois até 40% dos doentes podem ter uma biópsia negativa. Como continua a ser um procedimento (embora pequeno) invasivo, estão a ser feitos esforços para estabelecer outros algoritmos de diagnóstico que tornam a biópsia desnecessária em certos cenários clínicos (Fig. 2).
RZA oligossintomático – um importante diagnóstico diferencial
Cada vez mais, o diagnóstico do RZA é feito em pacientes com uma inflamação sistémica em primeiro plano – muitas vezes apenas após longos esclarecimentos. O diagnóstico nestes doentes é então muitas vezes feito por imagem. As imagens realizadas para procurar um tumor/infecção ou intencionalmente para procurar o RZA revelarão então alterações correspondentes na aorta e nos seus ramos que sugerem o diagnóstico (Fig. 2).
O RZA deve ser considerado em doentes idosos, com inflamação sistémica e falta de sinais óbvios de infecção ou malignidade [2]. Mesmo que não se queixem de dores de cabeça, perda de acuidade visual ou dores de mastigação (ver estudo de caso 2). Uma biópsia da artéria temporal também pode ser realizada aqui. No caso positivo, o diagnóstico é confirmado; no caso negativo, não é excluída, uma vez que na ausência de “sintomas da cabeça” as artérias temporais não têm necessariamente de estar inflamadas. É por isso que também é referida como vasculite de grandes vasos. Várias modalidades de imagem (MRI, PET, CT) são capazes de visualizar a inflamação da parede vascular. Estes podem aparecer como espessamento de parede (ultra-som), com, por exemplo, imagens de contraste em TC. O PET mostra – através de um marcador de medicina nuclear – a absorção de glucose para o tecido. A inflamação necessita de mais glicose, razão pela qual uma parede inflamada do vaso se ilumina em PET (Fig. 3) . Uma vez que a imagem se baseia na actividade metabólica, o exame PET está provavelmente próximo de uma verdadeira determinação da actividade. Isto contrasta com a TC, RM e ultra-som, onde as alterações crónicas, pós-inflamatórias, são por vezes difíceis de distinguir da inflamação activa.
Uma vantagem da imagiologia dos grandes vasos é a visualização simultânea de quaisquer complicações vasculares pré-existentes, tais como estenoses ou aneurismas. Uma vez que a RZA está associada a um risco significativamente maior de tais complicações vasculares, recomenda-se geralmente a imagiologia inicial dos grandes vasos para cada paciente da RZA (Tab. 2). Também aqui a terapia é essencial porque estes doentes podem muito bem desenvolver complicações isquémicas ou aneurismáticas/estenóticas no decurso da doença. Uma sugestão de trabalho de diagnóstico para a arterite de células gigantes suspeitas é mostrada na Figura 2.
Tratamento com prednisona de alta dose prolongada
Os esteróides continuam a ser a base da terapia. A dose habitual utilizada é 1 mg/kg pb, com um máximo de 60 mg/dia recomendado [1]. As excepções são eventos isquémicos graves. Estes incluem deficiência visual/cegueira ou mesmo um AVC vasculítico. Aqui, doses mais elevadas são inicialmente utilizadas sob a forma de terapia de choque para prevenir mais isquemia.
A dose de esteróides deve ser reduzida ao longo do tempo, com o objectivo de ser de 5 mg após cerca de 6 meses [1]. Durante esta fase, a clínica e os parâmetros inflamatórios devem ser verificados regularmente. Se houver indícios de uma recaída, a dose deve ser ajustada em conformidade. Mais de metade dos doentes têm uma ou mais recaídas [3]. Por conseguinte, a terapia de manutenção de esteróides é normalmente acrescentada como medida preventiva. Há poucos dados sobre a melhor duração e dose desta terapia. Em particular, até à data não existem factores preditivos que permitam a identificação de pacientes com um risco mais elevado de recaída. Na maioria dos casos, o tratamento é com 5(-7,5) mg de prednisona por mais um ano, até um máximo de 18 meses [1,4].
O lado negativo do controlo de doenças são os efeitos secundários dos esteróides. Estes são extremamente comuns devido à idade e às comorbilidades, pelo que quase todos os doentes desenvolvem pelo menos um problema. Entre estas, as cataratas, fracturas e infecções (31%) são as mais comuns. Além disso, a hipertensão (22%) ou diabetes mellitus (9%) ocorre frequentemente [5].
Para além do tratamento imunossupressor e controlo dos efeitos secundários, são recomendadas várias outras medidas profilácticas [1]. Presumivelmente, os doentes têm menos eventos isquémicos sob ácido acetilsalicílico (ASA), razão pela qual a EULAR recomenda uma baixa dose (75-150 mg/dia) de terapia com ASA. Se ASA e cortisona forem combinadas, deve ser prescrito um inibidor da bomba de protões. Além disso, todos os pacientes devem receber profilaxia da osteoporose e, se necessário, terapia. Em conformidade, realizamos rotineiramente uma avaliação de risco e medição da densidade óssea no início da terapia.
Curso de terapia-refractária e tratamento de recidiva
Uma recaída é frequentemente seguida por uma segunda. Os aumentos repetidos de cortisona levam então a doses cumulativas elevadas, que podem potenciar os efeitos secundários e comprometer o sistema imunitário a longo prazo.
Numa meta-análise de ensaios aleatorizados, apenas o metotrexato se tem mostrado, até agora, um fármaco fraco para a partilha de esteróides. Tocilizumab (antagonista dos receptores anti-IL6 Actemra®) estabeleceu-se como uma terapia alternativa nos últimos anos. Aqui, ocorreram melhorias surpreendentes e rápidas em pacientes refractários [6]. Como a IL-6 é também o principal estímulo para a produção de proteínas de fase aguda no fígado, o bloqueio da IL-6 leva a uma rápida normalização do CRP e do ESR.
Será que o bloqueio do IL6 anuncia uma nova era?
Existem novos dados sobre a utilização do tocilizumabe na terapia primária. Num ensaio aleatório controlado no Hospital Universitário de Berna, foi demonstrado que os pacientes que receberam principalmente tocilizumabe quase não tiveram recorrências, apesar de uma redução relativamente rápida da terapia com prednisona, com um claro efeito de poupança de esteróides [7]. Os dados de um ensaio de registo internacional para tratamento inicial com tocilizumab (GiACTA) chegam à mesma conclusão, embora os dados definitivos não sejam esperados até ao final de 2016. Prevê-se que isto levará a uma utilização mais frequente e precoce da tocilizumab em doentes com RZA.
Deve-se notar que o PRC é suprimido sob tocilizumab e assim as infecções podem ser mascaradas. Assim, nestes doentes, a clarificação e o tratamento precoces são essenciais no caso de uma possível infecção. Outros efeitos secundários incluem a transaminase e as elevações lipídicas, bem como a rara mas potencialmente perigosa neutropenia e trombocitopenia. As perfurações intestinais foram observadas mais frequentemente em doentes com diverticulite nos ensaios iniciais pivotal.
Literatura:
- Mukhtyar C, et al: Recomendações EULAR para a gestão da vasculite dos grandes vasos. Ann Rheum Dis 2009; 68(3): 318-23.
- Muto G, et al: Vasculite em grandes vasos em pacientes idosos: diagnóstico precoce e avaliação da resposta aos esteróides com FDG-PET/CT e TC contrastada. Rheumatology International. 2014; 34(11):1545-54.
- Alba MA, et al: Relapses in patients with giant cell arteritis: prevalence, characteristics, and associated clinical findings in a longitudinally followed cohort of 106 patients. Medicina (Baltimore) 2014; 93(5): 194-201.
- Weyand CM, et al: Prática clínica. Arterite de células gigantes e polimialgia reumatica. N Engl J Med 2014; 371(1): 50-7.
- Comprovado A, et al: Glucocorticoid therapy in giant cell arteritis: duration and adverse outcomes. Arthritis Rheum 2003; 49(5): 703-8.
- Osman M, et al: O papel dos agentes biológicos na gestão da vasculite dos grandes vasos (LVV): uma revisão sistemática e uma meta-análise. PLoS One 2014;9(12):e115026.
- Villiger PM, et al: Tocilizumab para indução e manutenção de remissão em arterite de células gigantes: um ensaio fase 2, aleatório, duplo-cego, controlado por placebo. Lancet 2016; 387(10031): 1921-7.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(9): 22-26
