O ácido bempedóico fecha a “lacuna” no campo da redução de lípidos

O tratamento com estatinas faz parte da terapia padrão para níveis elevados de colesterol. No entanto, uma proporção significativa de doentes em terapia com estatinas por si só não atinge os níveis de LDL-C estabelecidos pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC). A substância activa ácido bempedóico, que foi aprovada há alguns meses, preenche esta lacuna de tratamento. Esta opção terapêutica de adição bem tolerada pode conseguir uma redução significativa dos lípidos, como mostra a situação actual do estudo.

Está cientificamente provado que níveis elevados de colesterol LDL (LDL-C) são um factor de risco causal para eventos cardiovasculares ateroscleróticos (ASCVD) tais como enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e doença arterial periférica [1]. Os benefícios da redução do colesterol para a prevenção primária e secundária têm sido documentados em numerosos ensaios clínicos controlados aleatoriamente. A relação dose-resposta entre a extensão da redução do colesterol LDL e a redução dos eventos cardiovasculares foi subjacente aos valores do colesterol LDL-C baseados no risco das actuais directrizes ESC [2].

A realidade dos cuidados mostra a necessidade de terapias alternativas

Na prática clínica diária, no entanto, os valores-alvo do CES correspondentes são apenas parcialmente atingidos. Dados da Alemanha mostram que apenas uma minoria de doentes de alto risco tem LDL-C inferior a 70 mg/dl e apenas cerca de um em cada dez tem um valor <55 mg /dl [2–4]. Os resultados de um grande estudo retrospectivo observacional suíço pintam um quadro semelhante: de 11.779 doentes em terapia com estatinas, 59% tinham um risco cardiovascular elevado ou muito elevado [11]. No entanto, apenas 44% dos doentes atingiram os valores-alvo do LDL-C especificados pelo ESC.

Uma das razões para esta “lacuna” na realidade dos cuidados é que um aumento da dose de estatinas só é acompanhado de efeitos lipídicos menores. “Há a famosa ‘Regra dos Seis’ que diz que não importa em que dose de estatina se começa: Se duplicar a dose de 20 mg /d para 40 mg /d ou de 40 mg /d para 80 mg /d, só poderá conseguir cerca de 6% mais de redução do colesterol”, explica o PD Dr. Christian Marc Schmied do Hospital Universitário de Zurique [5]. Isto mostra que são necessárias estratégias de tratamento alternativas para atingir os valores-alvo propostos pelo CES.

Novo medicamento para a redução de lipídios revoluciona as opções de tratamento 

O ácido bempedóico resolve esta lacuna de abastecimento na área de abaixamento de lípidos. As duas drogas administradas oralmente Nilemdo® (ácido bempedóico) e a droga combinada Nustendi® (ácido bempedóico e ezetimibe) foram aprovadas na Suíça desde Dezembro de 2020 para pacientes cujos níveis elevados de colesterol não podem ser suficientemente reduzidos por drogas como as estatinas [6]. Ambos os fármacos, como suplemento a uma estatina ou outras terapias para reduzir os lípidos, causam uma redução significativa dos níveis de LDL-C (Fig. 1). 

A aprovação Swissmedic baseia-se em dados do programa de estudo CLEAR (“Cholesterol Lowering via Bempedoic acid, an ACL-Inhibiting Regimen”) [7]. No ensaio aleatório CLEAR SERENITY duplo-cego, foram incluídos 345 pacientes do sexo feminino e masculino com níveis elevados de colesterol LDL, com uma idade média de 65,2 anos [7]. Os níveis de base LDL-C dos participantes no estudo foram em média 157,6 md/dle 93% relataram dores musculares associadas à estatina. Os sujeitos receberam ou 180 mg de ácido bempedóico uma vez por dia durante 24 semanas ou um placebo. Além disso, foram capazes de continuar uma terapia básica já existente de redução de lipídios, por exemplo, com inibidores de reabsorção do colesterol. Após 12 semanas, o tratamento com ácido bempedóico reduziu significativamente o colesterol LDL em 21,4% em comparação com placebo [95% CI, -25,1% a -17,7%]; p <0,001). Houve também uma redução significativa no colesterol C não-HDL (“colesterol lipoproteico de não-alta densidade”) de 17,9% em comparação com o placebo. O colesterol total diminuiu em 14,8%, a apolipoproteína B em 15% e a proteína C reactiva de alta sensibilidade em 24,3% (cada p<0,001). O ácido bempedóico provou ser bem tolerado. A mialgia ocorreu em 4,7% dos pacientes no braço do tratamento e em 7,2% do grupo placebo.

Para investigar os efeitos do ácido bempedóico na morbilidade e mortalidade cardiovascular, o ensaio de resultados CLEAR está actualmente em curso, com resultados esperados em 2022 [8]. Cerca de 12.600 pacientes com aterosclerose manifesta e uma intolerância à estatina estão a participar.

Boa tolerabilidade graças a mecanismo inovador de acção

A dor muscular associada à estatina é um problema comum, afectando até 10% dos doentes [9]. Para estes, o ácido bempedóico representa uma opção terapêutica adicional importante, uma vez que o ácido bempedóico é aplicado como pró-fármaco e activado por uma enzima específica no fígado que não é expressa no músculo esquelético.  O ácido bempedóico provoca uma redução na produção de colesterol no fígado ao inibir a lisase citrato ATP, o que leva simultaneamente a uma redução dos níveis de colesterol LDL no sangue. O programa de estudo sobre o ácido bempedóico incluiu e investigou especificamente o complexo grupo de doentes com queixas musculares associadas à estatina [10]. SERENIDADE LIMPA e TRANQUILIDADE LIMPA demonstram uma boa tolerabilidade do ácido bempedóico nesta população de doentes [1].

Em resumo, o ácido bempedóico é uma importante opção de tratamento adicional para pacientes com alvos não atingidos de colesterol LDL, incluindo aqueles com sintomas musculares associados à estatina. Para além da farmacoterapia adequada, a redução do stress, evitar a falta de exercício e abster-se da nicotina são também aspectos importantes. Isto porque o risco cardiovascular pode ser reduzido cumulativamente quanto mais factores forem controlados, sublinha o Dr. Schmied [5].

Congresso: College of Family Medicine 2021

Literatura:

1. Declaração conjunta sobre a avaliação de benefícios de acordo com § 35a SGB V de ácido bempedóico NILEMDO® e ácido bempedóico/ezetimibe NUSTENDI®, Últimas actualizações 01.02.2021.
2. Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019;41(1): 111-188.
3. Katzmann JL, et al: Terapia de redução de lípidos não-estatais ao longo do tempo em doentes de muito alto risco: eficácia da dosagem fixa de estatina/ezetimibe em comparação com a combinação de pílulas separadas no LDL-C. Clin Res Cardiol 2020.
4. Fox KM, et al: Clin Res Cardiol 2018; 107(5): 380-388.
5. Schmied CM: A lacuna terapêutica do LDL-C. Uma nova opção oral. Faculdade de Medicina de Família, 24.06.2021.
6. Informação sobre drogas, www.swissmedicinfo.ch, (último acesso 16.08.2021)
7. Laufs U, et al: J Am Heart Assoc. 2019 Abr 2; 8(7): e011662. doi: 10.1161/JAHA.118.011662.
8. ClinicalTrials.gov, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02993406 (último acesso 16.08.2021)
9. Stroes ES, et al: Eur Heart J 2015;36(17): 1012-1022.
10. Susekov AV, Korol LA, Watts GF: Ácido Bempedóico no Tratamento de Pacientes com Dislipidemias e Intolerância de Estatina. Cardiovasc Drogas Ther 2021. DOI: 10.1007/s10557-020- 07139-x; PMID: 33502687
11. Rachamin Yael, et al: Swiss Med Wkly. 2020; 150: w20244.

CARDIOVASC 2021; 20(3): 32-33
PRÁTICA DO GP 2021; 16(9): 50-51