As recomendações de orientação para o tratamento cirúrgico da fibrilação atrial (FA) variam e muitas vezes o sucesso do tratamento está intimamente ligado à experiência do hospital de tratamento, às co-morbilidades do paciente e ao intenso intercâmbio interdisciplinar entre electrofisiologistas e cirurgiões cardíacos. Além disso, parece não haver consenso entre os cirurgiões cardíacos relativamente à indicação, técnica cirúrgica e cuidados pós-operatórios. Desde 2009, o Inselspital introduziu um novo algoritmo para o tratamento cirúrgico do FCR em colaboração interdisciplinar, que inclui um conceito uniforme de indicação, técnica intra-operatória, cuidados pós-operatórios e acompanhamento.
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum. Só no mundo ocidental, cerca de 1% da população sofre de FCR. A incidência aumenta com a idade [1, 2]. O risco de FVC aumenta consideravelmente com a gravidade das doenças cardíacas existentes. Por exemplo, foi encontrada uma prevalência de 4% na fase de insuficiência cardíaca da NYHA I, uma prevalência de cerca de 25% nas fases NYHA II e III, e uma prevalência tão elevada como 50% na fase NYHA IV.
A mortalidade é cerca de duas vezes mais elevada em VHF do que em pares com ritmo sinusal, mas isto deve-se principalmente ou exclusivamente às doenças cardíacas mais frequentes. Em média, cerca de 6% dos doentes com FCR têm um AVC todos os anos, e 15-20% de todos os AVC estão associados ao FCR. O Euro Heart Survey para o FCR identificou o número crescente de hospitalizações e a taxa crescente de procedimentos de intervenção como os principais factores de custo económico para o FCR. O interesse em desenvolver abordagens bem sucedidas para o tratamento do FCR que promovam a prevenção primária ou secundária é assim justificado [3].
Tanto os estudos AFFIRM como RACE demonstraram que em pacientes idosos, de baixa sintomatologia, uma terapia medicamentosa puramente controladora da taxa combinada com anticoagulação oral é equivalente a uma terapia medicamentosa controladora do ritmo em termos de mortalidade. Contudo, menos de 30% dos pacientes são tratáveis com medicação ou terapia eléctrica. Além disso, os medicamentos antiarrítmicos mostram frequentemente um sucesso moderado a longo prazo na melhor das hipóteses e têm frequentemente efeitos secundários indesejáveis. Em contraste, a ablação por radiofrequência interventiva ou baseada em cateteres demonstrou ser uma terapia eficaz para o FCR sintomático recorrente e refractário [5]. No entanto, com o procedimento do cateter, as taxas de sucesso do FCR paroxístico são de cerca de 60-80% quando utilizado pela primeira vez; 30-40% dos doentes precisam de pelo menos uma segunda intervenção [6–8]. No entanto, as taxas de sucesso a longo prazo continuam a diminuir ao longo dos anos: a sobrevivência sem arritmia é relatada em apenas 29-53% dos pacientes [9–11]. Para pacientes com FCR persistente, o pêndulo não balança a favor da ablação intervencionista, uma vez que são normalmente necessárias ablações repetidas e extensas [12–14]. Dadas as limitações das terapias farmacológicas e intervencionistas, a ablação cirúrgica do FVC está a tornar-se cada vez mais importante.
VCF: Desenvolvimento do tratamento cirúrgico
Em 1980, Williams et al. [15]cinco anos mais tarde, Guiraudon et al. [16] os primeiros tratamentos cirúrgicos para o FCR. Estes métodos tentaram canalizar as vias eléctricas através de incisões no átrio esquerdo para que se pudesse garantir uma condução regular nos ventrículos. Ambos os métodos falharam porque porções maiores dos átrios continuaram a mostrar FCR e, portanto, o transporte atrial não pôde ser assegurado e o risco de tromboembolismo permaneceu inalterado.
Em 1991, Cox [17] apresentou a primeira operação chamada labirinto (Cox-Maze I). O conceito baseia-se em dois pressupostos:
- A fraccionamento do tecido atrial em pequenos segmentos impede múltiplas ‘reentradas’.
- No entanto, estes pequenos segmentos devem ainda estar ligados para permitir a despolarização de tecido miocárdico suficiente.
Ferguson e Cox [18] definiram cinco objectivos do tratamento cirúrgico do FCR: eliminação do FCR, restauração do ritmo sinusal, sincronia átrio-ventricular, preservação da função de transporte atrial e prevenção do AVC.
Utilizando a operação mais avançada de Cox-MAZE III, o ritmo sinusal é alcançado em 75-98% dos casos e a função de transporte é restaurada em 81-86%. O seguimento de 10 anos mostra uma incidência de AVC de <1%. O efeito sobre a taxa de sobrevivência ainda não é claro. Contudo, o processo é demorado e requer prática. É agora possível imitar a fragmentação atrial complexa original da cirurgia de Cox-Maze III com menos esforço usando várias fontes de energia hipertérmicas ou hipotérmicas (especialmente ablação por radiofrequência). As taxas de sucesso deste método – chamado ablação cirúrgica ou Cox-Maze-IV – mostram resultados comparativamente bons: Em 70-98% dos casos, contudo, o ritmo sinusal ocorre com um único procedimento [19–29], dependendo do resultado a curto ou longo prazo.
Directrizes
As recomendações para o tratamento cirúrgico do FCR variam. O único ensaio randomizado que compara a ablação cirúrgica com a ablação intervencionista do cateter mostrou uma maior liberdade de arritmias atriais um ano após a intervenção cirúrgica, mas uma maior taxa de complicações em comparação com o método técnico do cateter [30]. A experiência do hospital de tratamento, as co-morbidades e desejos do paciente e um intenso intercâmbio interdisciplinar entre electrofisiologistas e cirurgiões cardíacos fazem parte da decisão terapêutica.
As directrizes de 2010 da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) para o tratamento do FCR recomendam a ablação cirúrgica:
- Pacientes sintomáticos com FCR que terão de ser submetidos a cirurgia cardíaca de qualquer forma (IIA-A).
- Os pacientes assintomáticos que são submetidos a cirurgia cardíaca também devem ser considerados para ablação cirúrgica se o procedimento implicar pouco risco adicional e uma boa probabilidade de sucesso, e se o procedimento for realizado por um cirurgião experiente (IIB-C).
- Pacientes com FVC que não têm outra indicação para cirurgia cardíaca, ou em que a ablação do cateter não foi bem sucedida e é possível uma ablação cirúrgica minimamente invasiva (IIB-C).
Aplicam-se as recomendações de peritos da EHRS-EHRA-ECAS de 2012 para a ablação cirúrgica:
- Para pacientes com FCR sintomático paroxístico ou persistente que tenham qualquer outra indicação para cirurgia cardíaca (IIa-C).
- Pacientes com FCR resistente aos medicamentos (classe antiarrítmica 1 ou 3), paroxístico ou persistente, sem qualquer outra indicação de cirurgia cardíaca e após a ablação sem êxito do cateter, ou pacientes que preferem eles próprios ablação cirúrgica (IIb-C).
Ablação cirúrgica da VHF como uma operação concomitante
A prevalência de FCR em doentes submetidos a cirurgia cardíaca varia de cerca de 2% (para cirurgia de bypass aorto-coronário) a 60% para cirurgia da válvula mitral [31, 32]. Uma vez que é muito pouco provável que um FCR não tratado, duradouro e persistente se converta espontaneamente ao ritmo sinusal e que o FCR por si só também possa influenciar a sobrevivência a longo prazo, faz sentido realizar ablação adicional se a cirurgia cardíaca for indicada de qualquer forma [33, 34]. Mesmo no FVC induzido por valvula, a correcção da patologia da válvula por si só não é suficiente para tratar a arritmia. Parece que o isolamento eléctrico dos orifícios das veias pulmonares por si só é suficientemente eficaz para tratar o FVC paroxístico [35]. Ainda não está claro se a ablação bi-atrial é melhor do que a ablação atrial esquerda por si só em todos os casos [36].
Eficácia da ablação cirúrgica e acompanhamento dos pacientes
O consenso publicado em 2007 entre a Heart Rhythm Society, Society for Thoracic Surgeons, European Heart Rhythm Association e a European Cardiac Arrhythmia Society [37] contém uma recomendação para rever o sucesso da terapia e do tratamento posterior do paciente após a ablação cirúrgica ou intervencionista. No entanto, a realidade na prática clínica e na maioria das publicações, especialmente após a ablação cirúrgica, é diferente: Muito poucos médicos adoptam as recomendações acima referidas. Além disso, parece não haver consenso mesmo entre os cirurgiões cardíacos em relação à indicação, técnica cirúrgica e cuidados pós-operatórios. Assim, nem os próprios cirurgiões nem os electrofisiologistas podem provar a eficácia da terapia cirúrgica ou das alterações introduzidas. A fim de contornar este obstáculo, foi introduzido no Inselspital, a partir de Fevereiro de 2009, um novo algoritmo para o tratamento cirúrgico do FCR, numa abordagem interdisciplinar envolvendo electrofisiologistas e internistas. Isto inclui um conceito uniforme de indicação, técnica intra-operatória, cuidados pós-cirúrgicos e acompanhamento.
Novo algoritmo de ablação da fibrilação atrial cirúrgica
A indicação de ablação cirúrgica como operação concomitante em outra cirurgia cardíaca e a técnica cirúrgica correspondente estão resumidas nas Figuras 1 e 2.
A terapia antiarrítmica pós-operatória é gerida pelos cardiologistas/internistas e inclui principalmente metroprolol e secundariamente amiodarona. O acompanhamento pós-operatório é realizado três vezes por mês no primeiro ano e depois anualmente pelos electrofisiologistas da Inselspital ou cardiologistas em consultório privado. Todos os controlos incluem um gravador de eventos a longo prazo ECG (teste R) de 7 dias para detectar episódios assintóticos de FCR e ajustar a terapia antiarrítmica ou anticoagulante em conformidade. Só se pode falar de sucesso eléctrico se não aparecer nenhuma VHF ou arritmia atrial >30 segundos num período de sete dias. Um sucesso clínico, por outro lado, é a ausência de sintomas, mesmo que ainda ocorram recidivas assintomáticas.
A ressecção ou eliminação intra-operatória do ouvido atrial esquerdo para a profilaxia do tromboembolismo é realizada se a pontuação CHADS-VASC for ≥2, o paciente tem um historial de AIT e/ou se a fibrina ou um trombo for localizado no ouvido atrial esquerdo por inspecção ou ecocardiografia. Ficou provado que um ouvido atrial intacto contribui significativamente para o transporte atrial esquerdo. Além disso, o equilíbrio hídrico do corpo desempenha um papel importante [38–44].
O principal ponto final desta análise contínua é a ausência de episódios de fibrilação atrial no teste R. Os pontos finais secundários são a ausência de anticoagulação oral, a ausência de medicação antiarrítmica, a taxa de AVC cerebral e a identificação de possíveis factores preditivos para um ritmo sinusal estável. É obrigatório um acompanhamento completo.
Resultados provisórios e análise parcial
Desde a introdução de um novo algoritmo de ablação em 2009, 144 pacientes que tinham FCR para além da sua respectiva doença cardíaca foram tratados intra-operatoriamente por ablação cirúrgica utilizando o novo algoritmo. 64% dos pacientes foram ablacionados com unipolar, 29% pacientes com radiofrequência bipolar e 7% pacientes com outra fonte de energia (criotermia).
Uma análise parcial dos primeiros 42 pacientes mostra: antes da intervenção cirúrgica, 21 (50%) pacientes sofriam de paroxismo, 21 (50%) de FVC persistente. A duração média da doença foi de 26 meses (SD 40,5). A idade média na altura da intervenção era de 69 anos (SD 7,8). 34 (81%) pacientes eram do sexo masculino, oito (19%) do sexo feminino. Os diferentes perfis pré-operatórios dos pacientes estão resumidos nos quadros 1 e 2.
30 (71%) doentes foram anticoagulados oralmente antes da ablação cirúrgica. A pontuação média CHADS2 e CHA2DS2-VASc foram 2 e 2, respectivamente. 3 (SD 1 resp. 1.5). Devido ao risco de tromboembolismo, o ouvido atrial esquerdo foi ligado em 18 (43%) dos doentes e completamente removido em dois (5%) doentes. Assim, na maioria dos pacientes, o ouvido atrial foi deixado intacto. Como mencionado anteriormente, a ablação cirúrgica foi realizada com outro procedimento sobre o coração. O tempo de operação é apenas ligeiramente prolongado, o tempo adicional necessário é de aproximadamente 15-20 minutos.
A figura 3 mostra as operações que foram combinadas com a ablação cirúrgica entre 2009 e 2010. A ablação cirúrgica foi utilizada em conjunto com a cirurgia da válvula mitral em mais de 25% dos casos, seguida de cirurgia da válvula aórtica e bypass.
A figura 4 mostra as respectivas taxas de sucesso da ablação cirúrgica: após três meses, 43% dos pacientes estavam livres de FCR, após seis meses a taxa de sucesso sobe mesmo para 71%. Após doze meses, 83% dos pacientes estavam completamente livres do FCR.
O sucesso da ablação foi também expresso no facto de a ingestão de medicamentos antiarrítmicos, bem como de anticoagulantes, ter sido reduzida ou mesmo completamente eliminada após a operação. Nesta sub-análise, 85% dos pacientes já não tomavam anticoagulantes orais após um ano e 69% conseguiam descontinuar os antiarrítmicos de classe I e III.
Complicações: Complicações ocorreram no pós-operatório em 5 (12%) doentes: Dois pacientes sofreram um insulto cerebrovascular. Um deles tinha uma orelha atrial esquerda, o outro paciente tinha uma orelha atrial intacta. Ambos estavam em anticoagulação antes e depois da operação.
Um paciente em anticoagulação desenvolveu tamponamento pericárdico no decurso do procedimento, mas este foi tratado cirurgicamente com sucesso. Além disso, um paciente sofreu uma taquicardia ventricular com paragem cardíaca, após a qual foi realizada com sucesso uma cardioversão eléctrica e inserido um CDI. Outro paciente precisava de um marcapasso definitivo no pós-operatório (total de implantações de marcapassos no pós-operatório 4,7%).
O ritmo sinusal ou ritmo atrial no final da cirurgia (p=0,001) e a curta duração da cirurgia (p=0,02) foram previamente identificados como preditores positivos de liberdade do FCR um ano após a cirurgia.
Discussão: Coloca-se a questão se um gravador de ECG “loop” implantável contínuo -(Reveal) ofereceria uma monitorização ainda mais precisa e contínua do ritmo cardíaco. Os dispositivos actualmente disponíveis oferecem resistência limitada, alta sensibilidade mas especificidade reduzida e são ainda muito caros. Também não é claro como é que esse registo contínuo com um dispositivo implantado afecta a adesão do paciente.
Conclusão
A ablação cirúrgica por radiofrequência para o tratamento do FCR como uma intervenção combinada durante outras operações cardíacas oferece um procedimento bem sucedido e seguro. A monitorização repetida e prolongada (pelo menos 7 dias de ECG com registo de eventos) de pacientes no pós-operatório permite detectar até 13% de casos que sofrem de episódios de fibrilação atrial ainda assintomáticos no pós-operatório. Estes falham frequentemente com um instantâneo como o fornecido por um ECG simples ou mesmo por um ECG Holter de 24 horas. Isto tem uma implicação significativa para a gestão pós-operatória dos pacientes em termos de anticoagulação e de definições de medicamentos antiarrítmicos. Certamente, é útil para os centros que desejam oferecer terapia cirúrgica para o FCR conceber um algoritmo longitudinal semelhante. Desempenha um papel importante na avaliação de resultados, mas também estimula a imensamente importante colaboração interdisciplinar entre cirurgiões e electrofisiologistas. Em última análise, são os pacientes que beneficiam.
Bibliografia da editora
PD Dr. med. Alberto Weber
PD Dr. med. Hildegard Tanner
Prof. Dr. med. Thierry Carrel
