O ataque cardíaco como psicotrassoma

Após um enfarte do miocárdio, podem ocorrer doenças mentais como a depressão ou o TEPT induzido por ACS. Por conseguinte, o apoio psicológico aos doentes de ataque cardíaco é central. Isto acontece porque a psique influencia tanto a qualidade de vida como a taxa de sobrevivência.

As doenças cardiovasculares são ainda a causa de morte mais comum, especialmente nos países industrializados. De acordo com um estudo do Instituto Robert Koch, quase 40% das mortes na Alemanha e noutros países industrializados são devidas a doenças cardiovasculares (ataque cardíaco, doença coronária, acidente vascular cerebral, etc.) [1]. O enfarte do miocárdio ocupa aqui uma posição especial, uma vez que é a causa número um de mortes tanto na Suíça como em todo o mundo. Só na Suíça, aproximadamente 30.000 pessoas (a cada 250 pessoas) sofrem anualmente um evento coronário agudo (ataque cardíaco ou angina de peito), de acordo com o Instituto Federal de Estatística [2]. A síndrome coronária aguda representa também um desafio económico e médico para o sistema de saúde, com mais de 220.000 internamentos por ano (D), bem como uma morbilidade e mortalidade consideráveis, mesmo após o evento agudo (aproximadamente 60.000 pessoas/ano, D) e uma deterioração da qualidade de vida [3]. Com base numa grande base de dados americana (The Global Registry of Acute Coronary Events, GRACE) iniciada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Massachusetts, a mortalidade de 5 anos após uma síndrome coronária aguda é de quase 40% [4].

O stress psicossocial como factor de risco

Neste contexto, a prevenção e o tratamento do enfarte do miocárdio com base em provas é de imensa importância para a saúde da população. Para além dos clássicos factores de risco para um evento cardiovascular como o tabagismo, obesidade, hipertensão arterial, falta de exercício, etc., os factores de risco psicossociais também têm recebido uma atenção crescente nos últimos anos [5]. Isto deu origem a uma disciplina relativamente jovem da psicocardiologia.

O coração e a psique estão intimamente relacionados. Em linguagem coloquial, muitas expressões se estabeleceram que se referem a esta circunstância: o coração salta de alegria, é pesado à volta do coração, o coração está partido, o coração quase parou de susto, etc. Vários estudos internacionais de grande escala foram capazes de demonstrar que o risco de sofrer um ataque cardíaco é duas a quatro vezes maior em pessoas com distúrbios de depressão e ansiedade [6,7]. O stress psicossocial é, após as perturbações lipometabólicas e o tabagismo, o terceiro factor mais importante que pode ser influenciado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares – mesmo antes da obesidade e da hipertensão.

O stress psicossocial prolongado, que também se pode manifestar mais tarde em várias doenças mentais, afecta o sistema cardiovascular de duas formas diferentes que se sobrepõem parcialmente. No sentido neuropsico-imunológico, o stress psicológico permanente leva a um aumento do ritmo cardíaco e da pressão arterial elevada, bem como a um aumento crónico das hormonas de stress (especialmente cortisol). Esta última causa uma perturbação no metabolismo da gordura e do açúcar, que em certas circunstâncias pode agravar uma diabetes mellitus existente ou levar à obesidade. A sobreactivação do sistema nervoso simpático desempenha um papel central. O sistema imunitário reage com uma resposta inflamatória [8]. O desenvolvimento de trombos é promovido [9].

Um estudo observacional prospectivo também mostrou que o aumento do risco em pessoas com depressão ou distúrbios de ansiedade se deve em parte ao seu estilo de vida pouco saudável [10]. Este estudo com mais de 6500 pacientes tornou claro que os factores de comportamento modificáveis são responsáveis pela maior parte do aumento do risco (aproximadamente 65%). Os principais factores aqui são o fumo com quase 41% (as pessoas com comorbilidades mentais fumam o dobro das pessoas saudáveis), a inactividade física com 22% e o consumo de álcool com menos de 2%. Os factores de risco somáticos foram menos significativos em comparação, por exemplo, a hipertensão com 13% e o aumento do CRP como marcador de inflamação com cerca de 6%. Assim, é possível identificar um grande número de factores do estilo de vida que poderiam ser influenciados preventivamente com medidas apropriadas. No entanto, muitas vezes não são exploradas ou são exploradas de forma insuficiente. As complexas inter-relações entre a psique e o sistema circulatório, que interferem tanto a nível biológico como psicológico, são mostradas como um exemplo na figura 1.

O papel dos factores psicológicos nos ataques cardíacos

No entanto, os factores psicológicos também desempenham um papel decisivo na sobrevivência e qualidade de vida dos pacientes após ou com doenças cardiovasculares. Um ataque cardíaco é um acontecimento traumático que torna os doentes afectados conscientes da sua impotência ou vulnerabilidade e afecta significativamente o seu sentido de integridade física. Além disso, estão dependentes de medicamentos a longo prazo como resultado da doença, o que, por sua vez, é uma recordação constante do evento. As sequelas mais comuns após um evento cardiovascular incluem depressão, distúrbios de ansiedade e distúrbio de stress pós-traumático (PTSD) (Tab. 2).
As doenças cardiovasculares e a depressão são as principais causas de incapacidade nos países industrializados. Segundo as previsões, isto também se aplicará a países com um baixo produto nacional bruto até 2030 [11]. Em comparação com a população em geral, a depressão é duas a três vezes mais comum em doentes com doenças cardiovasculares. Após um enfarte do miocárdio, quase dois terços de todos os pacientes apresentam sintomas depressivos e em cerca de 15% os critérios formais para uma depressão grave são preenchidos, dependendo do estudo. Se um doente de ataque cardíaco sofre de depressão, o seu risco de morrer é quase três vezes maior. O risco de re-hospitalização ou reinfartação é também significativamente maior e aumenta com a gravidade da depressão. Isto é independente se a depressão existia antes do evento ou se se desenvolveu depois; assim, ambos os subtipos são importantes. As interacções entre a depressão e a saúde cardiovascular são multifacetadas e multifactoriais. Vão desde um estilo de vida pouco saudável com baixa actividade física, tabagismo e uma dieta pouco saudável, a alterações neuropsico-imunológicas no equilíbrio hormonal e coagulação, até efeitos na qualidade de vida, tais como mobilidade e perda de trabalho. Estas relações complexas só foram parcialmente exploradas.

Em cerca de 16% de todos os doentes com enfarte do miocárdio, são encontrados vários distúrbios de ansiedade, por vezes sobrepondo-se à depressão. A perturbação generalizada da ansiedade é a forma mais comum e tem também o pior resultado [12]. Análoga à depressão, a perturbação da ansiedade aumenta significativamente o risco de enfarte do miocárdio. Há também fortes evidências de que a depressão e a ansiedade de uma forma mista representam um risco mais elevado em termos de morbilidade e mortalidade do que as perturbações individuais.
O transtorno de stress pós-traumático induzido por síndrome coronária aguda (TEPT induzido por SCA) está também a receber cada vez mais atenção. O TEPT total ocorre em cerca de 4% dos doentes após um ataque cardíaco, e outros 12% apresentam sintomas típicos do TEPT, tais como flashbacks ou comportamentos evasivos. Uma vez que cerca de 15% de todas as pessoas sofrem um ataque cardíaco no decurso das suas vidas, este problema afecta muitos doentes. De acordo com uma meta-análise, o TEPT induzido por ACS duplica o risco de mortalidade e reinfarto após um enfarte do miocárdio [13]. Contudo, esta nova entidade de TEPT relacionada com a doença necessita de mais investigação, especialmente no que diz respeito a possíveis opções de tratamento.

Com a maior taxa de sobrevivência após uma síndrome coronária aguda (diminuição da mortalidade intra-hospitalar de aproximadamente 0,5% por ano) e os excelentes medicamentos cardiológicos e opções de tratamento, outros factores como a qualidade de vida, mortalidade a longo prazo e taxas de re-hospitalização estão a tornar-se mais importantes. Uma vez que a qualidade de vida e a mortalidade dependem também significativamente do estado mental do doente, os doentes com enfarte do miocárdio devem ser especificamente examinados para detectar comorbilidades psiquiátricas com ferramentas adequadas (tab. 3) e tratados adequadamente. Por outras palavras, o rastreio só é eficaz se for utilizado como base para uma terapia baseada em provas. Existem numerosos métodos de tratamento, mas em princípio uma combinação de terapia medicamentosa e apoio psicológico faz sentido, e o médico de família pode chamar a atenção para isto [14]. A reabilitação cardíaca ambulatorial ou hospitalar pode reduzir o risco relativo de mortalidade em cerca de 25%. Durante a reabilitação, os pacientes podem ser informados sobre a importância dos factores de risco psicossociais e ofertas terapêuticas adicionais. Os grupos de auto-ajuda também são úteis, e o efeito das emoções positivas também é considerado provado. As vantagens e desvantagens das abordagens medicinais devem ser ponderadas em cada caso individual. Com os SSRIs, os benefícios dominam, uma vez que também levam a um melhor cumprimento, para além de uma melhoria da depressão/ansiedade. No entanto, os antidepressivos tricíclicos não devem ser utilizados devido ao seu perfil de risco cardiovascular desfavorável. Além disso, devem procurar-se mudanças no sentido da redução do stress, evitar substâncias nocivas, nutrição saudável, actividade física e uma melhor gestão do stress, uma vez que estes factores têm um efeito igual sobre o coração e a psique.

Mensagens Take-Home

Tendo em conta as melhores hipóteses de sobrevivência, os doentes com enfarte do miocárdio também devem ser questionados sobre o stress psicossocial e examinados para doenças mentais como depressão, distúrbio de ansiedade ou TEPT e tratados, se necessário. Isto pode melhorar significativamente a qualidade de vida e reduzir a mortalidade e as taxas de hospitalização.
O médico de clínica geral deve ser sensibilizado para a importância da psique nas doenças cardiovasculares e pedir especificamente sintomas específicos de doença mental (Tab. 1).

Literatura:

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Instituto Federal de Estatística: Doenças cardiovasculares. 2018. www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitszustand/krankheiten/herz-kreislauf-erkrankungen.html (acedido em 30.06.2018).
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