O biofeedback tornou-se uma parte indispensável da terapia

As dores de cabeça e as dores faciais estão entre as queixas mais comuns que levam os doentes a procurar consulta médica. Um estudo observacional de 2000 mostrou que as dores de cabeça foram relatadas como a principal queixa em pouco menos de 10% das consultas nos cuidados primários. Apenas 6% dos homens e 1% das mulheres nunca experimentaram dores de cabeça nas suas vidas.

A dor de cabeça e a dor facial, juntamente com as dores nas costas, estão entre as queixas mais comuns para as quais os doentes procuram consulta médica [1]. Um estudo observacional de 2000 mostrou que a dor de cabeça foi relatada como a principal queixa em pouco menos de 10% das consultas nos cuidados primários [2]. Apenas 6% dos homens e 1% das mulheres nunca experimentaram dores de cabeça nas suas vidas [3]. Vale a pena notar que uma vasta gama de patologias pode manifestar-se como dor de cabeça ou dor facial. Para além dos quadros clínicos neurológicos, as patologias de várias outras especialidades, como a odontologia, otorrinolaringologia, angiologia ou reumatologia, também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.  

História médica

Basicamente, a Classificação Internacional das Dores de Cabeça (ICHD-3) distingue as dores de cabeça primárias das secundárias e as neuralgias em três capítulos. A dor de cabeça primária é definida ou caracterizada pela ausência de uma etiologia demonstrável [4]. Assim, de um ponto de vista clínico, a anamnese desempenha um papel central no diagnóstico, enquanto o exame tem pouca importância devido à ausência de patologias detectáveis. Isto aplica-se, analogamente, à neuralgia idiopática. Entre outras coisas, a primeira ocorrência, duração, padrão temporal, qualidade, gatilhos e moduladores, bem como diagnósticos e terapias anteriores, são desencadeados.

Uma vez que os factores contextuais gerais de saúde e psicossociais podem ter uma influência significativa no início das queixas, bem como o seu curso e prognóstico, devem ser discutidos em pormenor com os afectados logo desde o início. Ao reflectir sobre os aspectos psicossociais, é necessária uma atitude respeitosa, a garantia de privacidade e tempo suficiente [5].

Os factores contextuais devem ser consultados no âmbito de uma avaliação multimodal na entrevista de anamnese psicossocial antes do tratamento de biofeedback. Uma base adequada é formada por informações de diferentes questionários para o registo de queixas orofaciais, bem como de outros instrumentos de avaliação. Os desenhos da dor fornecem uma visão inicial da localização, propagação e intensidade da dor. Pistas para o padrão de dor e parafunções (por exemplo, ranger os dentes, morder os lábios e as bochechas, apertar a língua) ou moduladores (por exemplo, mastigar alimentos duros, stress mental, elevada emocionalidade) são fornecidos por listas de controlo orientadas para os sintomas. Os questionários para queixas somáticas (Questionário de Saúde do Paciente 15; PHQ-15) e o Questionário de Sintomas para Doenças Temporomandibulares (DC-TMD) são adequados. O Questionário de Saúde do Doente 4 (PHQ-4) fornece indicações sobre depressão e ansiedade, o módulo de stress PHQ para stress psicossocial.

Os resultados preliminares obtidos constituem uma base adequada para a entrevista de anamnese psicossocial [6]. A ponderação das queixas e a influência de factores contextuais associados tornam-se claros. O stress do trabalho e das relações pode ser um contexto de vida stressante com preocupações e ansiedades. Por conseguinte, o quadro de dor apresentado deve ser classificado e interpretado holisticamente sob a tríade de sintoma, conflito e biografia. As ligações específicas entre as queixas e a perspectiva temporal da sua ocorrência tornam-se reconhecíveis. Em muitos casos, a conversa também revela que embora as causas da dor não sejam claras, as emoções têm uma influência significativa.

Exame clínico e imagiologia

A anamnese e os resultados anteriores disponíveis permitem um diagnóstico provisório ou diferencial. Na dor de cabeça secundária e na dor facial, uma avaliação clínica cuidadosa serve para atribuir a dor a patologias em tecidos específicos. No que diz respeito à imagem, há dois aspectos que devem ser considerados: Em primeiro lugar, as possibilidades de imagiologia dos processos microestruturais envolvidos na génese da dor são ainda limitadas com os actuais métodos de imagiologia. Em segundo lugar, a extensão das mudanças estruturais não está necessariamente correlacionada com a dor reclamada [7]. O capítulo 11 do ICHD-3 lista as causas potenciais em diferentes tecidos de dores de cabeça secundárias: Doenças do crânio e do pescoço, olhos, orelhas, nariz, seios nasais, dentes, boca e outras estruturas faciais ou cranianas [4].

A relação temporal entre a primeira ocorrência de uma nova dor de cabeça ou o agravamento de uma dor de cabeça existente (geralmente definida como um aumento de pelo menos duas vezes na frequência e/ou gravidade) e a desordem de uma das estruturas acima referidas deve ser avaliada. Normalmente, uma lesão pode ser detectada clinicamente, por química de laboratório e/ou por imagens.

A avaliação clínica já começa durante a anamnese. Observa-se postura, marcha, desequilíbrio motor geral (mãos, dedos, extremidades inferiores), tónus muscular facial (expressões faciais, posição de repouso do maxilar inferior, mordedura dos lábios, mordedura das unhas, mastigação das gengivas) e simetria facial (inchaços, defeitos dos tecidos, espessamento dos vasos cranianos).

Para fins de diagnóstico, os pacientes são colocados numa posição vertical de modo a que seja possível o movimento livre da cabeça em todas as direcções. Os pacientes devem ser previamente informados de que o exame tem por objectivo identificar as causas da dor e pode, portanto, ser doloroso.

A palpação da região sub e retromandibular, bem como do pescoço, irá revelar qualquer inchaço e possivelmente endurecimento dos gânglios linfáticos. Isto é especialmente importante em casos de dificuldades de deglutição, uma vez que podem ser uma indicação de processos malignos na face/boca/área da garganta. Segue-se um exame dos nervos cranianos, conforme necessário (tab. 1) . No caso de dor facial, é dada especial atenção à função do nervo trigémeo (N.V.), uma vez que este inerva todo o rosto com excepção do ângulo do maxilar (fibras do plexo cervical C2). São registados sintomas sensoriais negativos (hipestesia, hipalgesias, anestesia) e positivos (paraestesia, disestesia, alodinia). A ajuda médica é procurada principalmente devido aos sintomas dolorosos. Uma lesão, possivelmente uma desordem funcional das fibras fracas ou não mielinizadas (fibras finas, A-delta, C-fibras) pode ser avaliada principalmente através de testes de cabeceira (tais como o teste PinPrick). Se necessário, os chamados testes sensoriais quantitativos (QST) fornecem informações precisas sobre a extensão da patologia nervosa. Durante um QST, são registados limiares de detecção, bem como limiares de dor a estímulos térmicos (frio, calor, calor) e mecânicos (tacto, vibração, picadas de alfinetes, pressão), bem como a soma da dor [8].

Para além das dores de dentes, as chamadas disfunções temporomandibulares, ou seja, perturbações dos músculos mastigatórios e da articulação temporomandibular, são a causa mais comum de dores faciais [9]. Ao mesmo tempo, são a segunda doença músculo-esquelética mais comum (depois das dores na coluna lombar) que resulta em dor e incapacidade [10]. Um protocolo normalizado para a avaliação dos resultados da articulação mastigatória e temporomandibular e critérios de diagnóstico foram publicados pela primeira vez em 1992 e revistos em 2014. Foi publicado sob a sigla DC-TMD (critérios de diagnóstico para doenças temporomandibulares) [11]. A extensão da abertura da boca (distância entre as bordas incisais dos dentes anteriores) é medida com a ajuda de uma régua e a simetria do movimento de abertura é avaliada. Depois mede-se a abertura da boca passiva, ou seja, o examinador apoia o doente para abrir a boca ainda mais largamente. De acordo com amplos inquéritos à população, uma abertura mínima da boca é mínima. 35 mm e desvio máximo da linha média mandibular ≤2 mm. Finalmente, são medidos o avanço mandibular e os movimentos laterais (valor padrão ≥7 mm). Devido à grande variabilidade interindividual da mobilidade da mandíbula, as medições são principalmente adequadas para monitorizar o curso da doença e menos como critério absoluto para fazer um diagnóstico. Em cada caso, nota-se se os movimentos da mandíbula são dolorosos, onde a dor é localizada e se a dor do exame corresponde às queixas. O questionário pergunta sobre os ruídos durante os movimentos da mandíbula, o tipo de ruído (rachar, friccionar) e se a dor está associada aos ruídos. Os sons da articulação temporomandibular também podem ser auscultados utilizando um estetoscópio. Também estão documentados bloqueios de abertura dos maxilares e bloqueios (dificuldade em fechar a boca).

As medidas de movimento são seguidas pela palpação dos músculos mastigadores para identificar a origem tecidual da dor reclamada. Se o exame provocar dor, pergunta-se ao doente se a dor se limita à área palpada ou se irradia para outras estruturas (por exemplo, olho, ouvido, dentes). O músculo masseter e as partes do músculo temporal ao longo do templo são apalpadas. De acordo com as directivas DC-TMD, uma pressão de min. 1 kg durante pelo menos 5 segundos para provocar uma possível transmissão de dor a estruturas distantes. As juntas temporomandibulares são palpadas do exterior de forma comparável, mas com uma pressão reduzida de 0,5 kg. Finalmente, os músculos retromandibular e submandibular (chão da boca) bem como os músculos intra-orais são palpados (músculo pterigóides laterais e fixação do músculo temporal ao músculo coronoide). Para o músculo pterigóides lateral, a palpação é realizada atrás da tuberosidade maxilar com o paciente a mover a mandíbula na direcção ipsilateral para criar espaço suficiente para a palpação (Fig. 1).

O processo coronoide é melhor palpado intra-oralmente quando a boca está bem aberta.

Para além das etapas de exame nas directrizes DC-TMD, a palpação bidigital da doença do masséter (polegar intra-oral, outros dedos extra-orais) provou ser eficaz. (Fig.2) bem como a compressão passiva e forçada e a tradução das articulações temporomandibulares revelaram-se úteis para o procedimento de diagnóstico (Fig.3). Enquanto uma mão é utilizada para estabilizar o crânio e palpar a articulação temporomandibular, a mão livre é utilizada para guiar o corpo mandibular cranialmente (compressão) ou ventrocaudalmente (tradução/tracção). A dor por compressão indica tipicamente inflamação activa e erosiva da ATM, enquanto a dor translacional é mais característica das discopatias. A dor da ATM é frequentemente acompanhada pela mialgia dos músculos mastigatórios e irradia tanto para o maxilar inferior como para o superior (por vezes até ao olho). Os pacientes relatam frequentemente um aumento na intensidade da dor ao mastigar alimentos duros, tanto na etiologia das dores musculares como articulares. A partir dos 50 anos de idade, deve ser considerado um diagnóstico diferencial de arterite de células gigantes com o principal sintoma da chamada mastigatória da claudicação. O diagnóstico deve ser alargado para incluir uma medição da taxa de sedimentação de eritrócitos.

Durante o exame intra-oral, inchaço, vermelhidão, fístulas e dor no rebordo alveolar indicam uma causa dentária de dor. Mordida, percussão e possivelmente dores de pressão são típicas de inflamação aguda na área das pontas das raízes dos dentes. Marcas de ranger nos dentes, bem como alterações na mucosa vestibular (a chamada linha intercalar) e indentações da língua são frequentemente sinais de parafunções no sentido de cerramento/ ranger dos dentes ou de compressão da língua, bem como de mordedura dos lábios. As parafunções orais, bem como a mastigação diária de pastilhas elásticas ou picadas de unhas, podem causar dores de cabeça miogénicas, que se assemelham a dores de cabeça do tipo tensão [12]. Além disso, as fissuras do esmalte e as marcas de trituração causadas pelas parafunções podem levar a hipersensibilidade ao frio, calor ou ácido, que os pacientes descrevem como “enclausuramento”, “perfuração” e “tipo ataque”. A diferenciação da neuralgia do trigémeo pode ser um desafio.

Ligação entre carga de stress, tónus muscular, dor

Poucas pessoas estão conscientes das parafunções orais. A reprodução da dor reclamada durante o exame clínico serve portanto muitas vezes como a primeira indicação de uma etiologia de queixa muscular. As dores musculares mastigatórias prestam-se à tensão muscular inconsciente no contexto de stress. A referência a mudanças persistentes no tom durante estados emocionais negativos forma, em conformidade, uma ponte para a tematização do modelo bio-psico-social. A demonstração do músculo masseter doloroso na região temporal facilita a compreensão da ligação entre o stress e as dores de cabeça. Além disso, há frequentemente tensão nos músculos do ombro e pescoço e, no máximo, queixas da articulação temporomandibular (ruídos, restrição da abertura da boca, artralgia). As pessoas afectadas podem ser informadas de que os sentimentos de estar sobrecarregado, perda de controlo ou medo de pressão para ter sucesso dificultam a capacidade de relaxar. Técnicas para promover a capacidade de relaxamento podem então ser introduzidas. Muitas vezes, aprender um método de relaxamento fácil de implementar, de preferência o Relaxamento Muscular Progressivo de Jacobson, já ajuda. O alívio do sistema mastigatório é possível através da aprendizagem de uma melhor consciência corporal com uma postura relaxada da mandíbula inferior. Quando disponível, o método de biofeedback é um suplemento terapêutico útil, especialmente para dores de cabeça persistentes e dores faciais.

Divulgação de informação

No início de um tratamento de biofeedback, são fornecidas informações [13]. É dada informação sobre o curso do tratamento, os antecedentes teóricos e as funções corporais derivadas. É necessário elaborar um modelo psicofisiológico explicativo. O aumento da tensão muscular na mandíbula e nos músculos faciais é diagnosticado. São registadas as correlações entre tensão muscular, stress e percepção de dor na cabeça e na face. Os parâmetros adequados são EMG, temperatura, condutância da pele, frequência de pulso e frequência ou amplitude respiratória. Os locais comuns de chumbo para EMG são os músculos frontalis, masséter e trapézio. Sublinha-se que o feedback dos parâmetros fisiológicos da tensão muscular, que muitas vezes não é percebido com precisão, visa a percepção consciente da actividade muscular, a fim de depois aprender a reduzi-la de forma direccionada (Fig. 4). Um melhor auto-controlo torna possível influenciar futuros episódios de dor. Isto tem o efeito de distanciar e distrair a dor.

O feedback imediato demonstra ao paciente que as funções corporais mudam em função do stress e podem ser positivamente influenciadas por meio de relaxamento e atenção. Isto aumenta a expectativa de auto-eficácia. Assim, os exercícios são considerados elementos motivacionais significativos para a compreensão dos mecanismos da dor. O estado da dor é reconhecido como diametralmente oposto à resposta de relaxamento. Os sucessos da formação podem ser relatados em termos de relaxamento maxilar no decurso da sessão sob a forma de activações EMG reduzidas (em µV). O valor com uma tomada de consciência de uma postura solta da mandíbula inferior é comparado com o valor normal de ≤3 µV. Isto corresponde à activação média durante a postura “diária” da mandíbula inferior.

Perfil de stress

Para iniciar um tratamento de biofeedback, é adequado criar um perfil de stress para fins de diagnóstico de stress. Os padrões de reacção psico-fisiológica podem ser vividamente demonstrados. O stress manifesta-se por uma redução do fluxo sanguíneo periférico e central, aumento da actividade simpática e redução da vagotona. Perguntas podem ser respondidas, como por exemplo: Que sistema corporal reage mais claramente ao stress psicológico, que mostra uma recuperação tardia após um agente de stress e que conteúdos desencadeiam a reacção fisiológica mais forte no paciente?

Diferentes testes de stress podem ser utilizados como factores de stress: A capacidade de relaxar antes e depois de um stressor pode ser registada. São utilizadas tarefas de memória ou aritmética mental (por exemplo, “contagem decrescente a partir de 2000 em passos de 17 o mais rapidamente possível”), exposições sonoras, imaginando situações problemáticas e testes de hiperventilação. Estes últimos são utilizados para testar o comportamento sob stress e subsequentemente corrigir a atribuição incorrecta das causas existentes às doenças orgânicas. É demonstrado como as queixas somáticas (por exemplo, tensão, palpitações, tonturas) são produzidas pelo próprio comportamento ou provocação deliberada.

Formação respiratória

O primeiro exercício da escola respiratória apoiada por biofeedback é a demonstração da influência voluntária da função respiratória. O objectivo do treino de exalação para uma frequência alvo é reduzir o comportamento respiratório desfavorável (Fig. 5) . Em situações stressantes, o aumento da respiração do peito e dos ombros, bem como uma maior taxa de respiração com pausas demasiado curtas ou ausentes na respiração, são características. Os pacientes são sensibilizados para o controlo consciente da respiração com a técnica de respiração correcta no que diz respeito aos seguintes aspectos: Aumentar a profundidade da respiração (amplitude respiratória), reduzir a taxa de respiração (abaixo de 8 golpes por minuto), aumentar a respiração abdominal relaxada enquanto reduz a respiração do peito e dos ombros, optimizar a relação do tempo respiratório alongando a fase expiratória (inalação normal com o dobro do tempo de expiração) e prolongar as pausas entre a inalação e a expiração.

Para treinar um padrão respiratório arredondado e calmo com respiração lenta e profunda, é adequado prescrever o ritmo respiratório ideal. O ritmo respiratório desfavorável do paciente é representado pelo padrão de ondas de um peixe nadador. Usando o princípio da estimulação, o objectivo do exercício é alinhar o próprio ritmo respiratório com o ritmo óptimo. O paciente deve “traçar” o padrão óptimo o melhor possível com a curva respiratória.

Dores de cabeça primárias

Para dores de cabeça primárias, tais como dores de cabeça tensas, dores faciais atípicas e enxaquecas, o biofeedback é considerado o tratamento mais eficaz para as dores de cabeça sem drogas [14]. Uma meta-análise de 55 estudos [15] identificou exaustivamente os factores eficazes nas terapias de biofeedback para a enxaqueca. Foram demonstrados efeitos robustos, médios e estáveis para a melhoria dos sintomas a longo prazo e duradouros em dores severamente crónicas. As melhorias estavam relacionadas com a frequência e duração dos ataques de enxaqueca, intensidade da dor, uso de medicamentos e variáveis psicológicas tais como depressão, ansiedade e auto-eficácia. Os prognósticos de sucesso foram a combinação com o exercício em casa, bem como o sexo feminino e a idade jovem. A partir das recomendações de tratamento da enxaqueca, o foco está claramente no feedback do pulso de volume e no feedback da temperatura em extensão com relaxamento. Um aspecto importante para o sucesso do treino de biofeedback é o timing da aplicação do controlo vascular adquirido. Profilacticamente, a vasodilatação deve ser utilizada durante as fases sem dor para a gestão do stress. A vasoconstrição é eficaz pouco antes ou durante os ataques de enxaqueca.

Músculos faciais

O treino direccionado dos músculos faciais pode ser feito utilizando o relaxamento muscular progressivo, de acordo com Jacobson. O princípio da contracção e relaxamento sistemáticos de diferentes músculos é implementado. O objectivo do exercício é reduzir a tensão na zona da testa e da mandíbula. Ao tensionar e relaxar a testa e a mandíbula, níveis de tensão pré-determinados (limiares: 3, 9, 20 μV) devem ser alcançados sucessivamente. Trata-se de observar de perto a tensão e o relaxamento muscular e prestar atenção a como a tensão e o relaxamento são diferentes. Como modo de feedback, um lírio de água torna-se visível como uma recompensa por alcançar com sucesso os valores definidos.

No caso de distúrbios temporomandibulares e bruxismo, o treino de discriminação direccionada dos músculos da mandíbula é adequado: diferentes níveis de tensão são treinados em diferentes linhas de garfo em níveis de tensão decrescente (22, 17, 12, 7, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10). μV). Há fases de prática com fases cegas de olhos fechados. A instrução é: “No seguinte, aprenderá primeiro a ‘traçar’ um dado padrão de fundo com a tensão na mandíbula”. A linha mostra a sua tensão maxilar. Atrás da linha da sua tensão muscular actual, vê um dado padrão de linha. Deverá encontrar uma posição que fará com que a linha se desloque para baixo. Activar a tensão muscular para que esta siga a linha dada. Repare como se sente esta tensão. Respire calma e uniformemente enquanto o faz”. A instrução “Tense – Release” é recitada. Na fase cega, o mesmo padrão deve ser reproduzido com os olhos fechados. A tensão muscular anteriormente praticada deve ser produzida no mesmo ritmo. A sensação anteriormente sentida dos músculos deve ser lembrada.

Músculos do ombro e pescoço

Recomenda-se a respiração guiada e o relaxamento muscular para reduzir o envolvimento dos músculos do ombro e pescoço e para desenvolver a respiração abdominal. Explica-se que uma respiração permanentemente incorrecta com um envolvimento pronunciado dos músculos do ombro e pescoço no padrão respiratório leva a uma tensão crónica nesta área. Estas tensões tornam-se visíveis no aumento dos valores EMG do músculo trapézio. As indicações de linha (primeiro os valores EMG dos músculos do ombro, depois o comportamento respiratório, finalmente ambos) servem como modos de feedback. A respiração calma e mesmo abdominal é instruída. É importante que a parede abdominal suba e caia ao respirar e que o peito e os ombros permaneçam o mais relaxados possível.

Para reduzir o envolvimento dos músculos do ombro e pescoço e a expansão da respiração abdominal, a escola de respiração com controlo EMG e relaxamento do ombro é adequada: É dada instrução para manter a actividade dos músculos do ombro abaixo de um determinado limiar. Exceder isto é uma indicação de envolvimento pronunciado dos músculos do ombro durante a respiração. Instruções para respirar sem o envolvimento dos ombros. Na metade superior do ecrã, é visível uma curva que reflecte a respiração abdominal actual. Na metade inferior do ecrã, a tensão muscular dos ombros é mostrada como uma linha. Uma respiração abdominal calma deve ser conseguida.

Como conclusão de uma terapia de biofeedback, recomenda-se uma viagem de relaxamento com um vídeo costeiro, música de relaxamento e um nível de relaxamento simultaneamente legível com recompensa quando se desce abaixo de um valor limiar.

Conclusão

O diagnóstico diferencial da dor na cabeça/facial requer o conhecimento de uma vasta gama de patologias de diferentes especialidades médicas. As queixas do aparelho do movimento da mandíbula são caracterizadas por uma elevada prevalência e podem ser suscitadas através de um diagnóstico cuidadoso. A utilização de biofeedback para controlar e influenciar a dor facial e as dores de cabeça tornou-se parte integrante do tratamento. O biofeedback demonstrou aumentar a eficácia das técnicas de relaxamento comuns. Como com todos os métodos, a eficácia só se desdobra após um certo período de prática. Os pacientes devem ser sempre instruídos para praticarem em casa regularmente, utilizando as instruções de relaxamento fornecidas. Desta forma, é possível distanciar-se da dor e, em regra, conseguir uma forma melhorada de lidar com a dor. A incorporação consciente das fases de relaxamento e regeneração na rotina diária é de grande benefício para este tipo de queixas, a fim de aumentar a auto-eficácia.

Mensagens Take-Home

• As disfunções temporomandibulares são um quadro clínico comum.
• A extensão das mudanças estruturais na articulação temporomandibular correlaciona-se apenas numa medida limitada com a intensidade da dor.
• O biofeedback é um componente de apoio muito bom nas intervenções de psicologia da dor para dores de cabeça e dores faciais.
• O biofeedback aumenta a eficácia dos métodos de relaxamento comuns (por exemplo, o Relaxamento Muscular Progressivo de Jacobson) ao aumentar comprovadamente a motivação dos pacientes.
• O biofeedback tem uma elevada aceitação comprovada por parte dos pacientes.

Literatura:

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