O “clássico” entre as feridas

A úlcera venosa da perna (UCV) é causada por sobrepressão crónica no sistema venoso do membro inferior. O diagnóstico correcto é feito através de uma história médica detalhada, exame clínico e diagnósticos instrumentais adicionais. A base do tratamento bem sucedido da úlcera é a redução da hipertensão venosa ambulatorial através do tratamento cirúrgico/intervencional da doença subjacente e da terapia de compressão.

Entre os diagnósticos diferenciais em doentes com úlceras de perna, a úlcera venosa de perna (UCV) é o diagnóstico mais comum. Segundo a literatura, cerca de 50-70% dos doentes com úlceras de perna sofrem de insuficiência venosa crónica causal (IVC) [1]. A prevalência para IVC avançada com UCV na população é de cerca de 1-1,5%.

Surgimento da UCV

O desenvolvimento da insuficiência venosa crónica baseia-se na patologia do sistema venoso superficial e/ou profundo. Enquanto o refluxo no sistema venoso superficial (no sentido mais estreito da varicoses) só lentamente leva ao desenvolvimento de IVC de grau superior (CEAP 4-6, Tab. 1) , perturbações funcionais e geralmente secundárias no sistema venoso profundo (síndrome pós-trombótica) levam à manifestação clínica da IVC muito mais rapidamente [2]. Ambas as sequelas fisiopatológicas, refluxo e obstrução, são responsáveis pela hipertensão venosa, com obstrução persistente que favorece o desenvolvimento da IVC. Neste contexto, fala-se também de hipertensão venosa ambulatorial e significa que a pressão venosa não diminui mesmo em movimento, ou seja, os vários mecanismos de bombeamento e sucção que servem para devolver o sangue venoso e assim baixar a pressão nas veias são reduzidos ou já não são eficazes (bomba muscular de panturrilha, compressão do plexo plantar, fenómenos respiratórios e de sucção cardíaca, etc.) [3]. A fuga de fluidos e proteínas dos capilares, processos inflamatórios complexos e a correspondente acumulação de células inflamatórias específicas (macrófagos e monócitos) resultam numa ruptura da pele fisiológica e no fornecimento subcutâneo de nutrientes e oxigénio [4].

Clínica

A UCV varia na dor em função da sua localização e não é raramente causada por uma lesão inicial menor da pele. A hipertensão ambulatorial, acompanhada pelas alterações metabólicas descritas acima, leva a comichão que os doentes tentam aliviar com o arranhão, violando assim a integridade da pele. Tipicamente, as úlceras encontram-se na chamada zona de polainas, ou seja, proximais ao plano maleolar, um pouco aglomeradas medialmente. O tegumento mostra os sinais típicos de congestão venosa de longa data com áreas de cor ocre (“purpura dermite jaune d’ocre”) e áreas esbranquiçadas e esclerosadas (“atrophie blanche”).

As lesões, que são apenas pequenas no início, podem tornar-se maiores muito rapidamente. Numerosos remédios caseiros têm um efeito desfavorável sobre o curso da doença. Extractos de plantas ou álcool comprimem ainda mais a pele e a borda da ferida, intensificam os processos inflamatórios e podem levar a reacções alérgicas. A gravidade da inflamação é clinicamente expressa pela quantidade de exsudado. Úlceras com uma elevada carga bacteriana também exalam mais fluido. Muitas vezes, a exsudação severa é mais decisiva para a perda de qualidade de vida do que o problema de dor local.

Diagnóstico

Uma vez que o desenvolvimento da insuficiência venosa crónica ocorre durante um longo período de tempo, existem normalmente indicações claras na história médica do paciente. O foco principal é a questão de tromboses venosas anteriores e intervenções anteriores no sistema venoso superficial como expressão de insuficiência venosa superficial. As pessoas afectadas nem sempre se lembram de um evento trombótico ou este passou despercebido. Se a história e o aparecimento clínico da úlcera confirmarem a suspeita da UCV, é realizada uma clarificação flebológica adicional com o objectivo de equilibrar a patologia flebológica/patofisiologia causal. O padrão de ouro para o exame do sistema venoso é a sonografia duplex com código de cores (FKDS). a sonografia de compressão. Só o exame cw Doppler pode confirmar a suspeita de doença venosa e permite a realização de um tratamento padrão (compressão, tratamento de feridas). A sonografia duplex é necessária para planear a terapia flebológica causal [5,6]. No caso de ulcerações presentes há anos, uma possível degeneração deve ser sempre considerada e biopticamente excluída em conformidade.

Terapia

Uma vez que a UCV é causada por hipertensão venosa ambulatorial, a abordagem terapêutica causal primária é a de contrariar esta sobrepressão venosa. Isto é feito de forma conservadora através da prescrição de compressão adequada. Quanta compressão é “adequada” é controversa. Deve ser usada pelo menos uma meia de compressão de classe II (23-32 mmHg) bem ajustada. Estudos recentes mostram que mesmo as meias de compressão com uma pressão de contacto mais baixa podem ter um efeito suficiente. É preciso lembrar que, especialmente em pacientes mais idosos, deve ser excluída uma restrição severa simultânea do fluxo de sangue arterial (PAVK). Se os pulsos do pé são palpáveis, a ABI é >0,8 e não há sinais clínicos de uma doença circulatória arterial, a terapia de compressão pode ser executada sem avaliação angiológica adicional.

A opção de tratamento invasivo centra-se na terapia cirúrgica/intervencionista da hipertensão venosa. Não é claro se o tratamento da insuficiência venosa acelera a cura da UCV florida. Por outro lado, a eliminação de veias epifasciais insuficientes reduz significativamente o desenvolvimento de uma úlcera recorrente. As opções de tratamento do sistema venoso superficial para eliminar o circuito de recirculação são seleccionadas de acordo com os resultados (cirurgia clássica, ablação térmica endoluminal, escleroterapia). As opções terapêuticas no sistema venoso profundo estão menos estabelecidas e requerem uma indicação cuidadosa e rigorosa (endolebectomia, reconstrução valvar, transposição valvar).

A terapia local é baseada em conceitos comprovados para o tratamento de feridas crónicas. Após a medição e documentação da ferida e do seu estado da forma mais normalizada possível, o tratamento local deve ser orientado por uma abordagem sistemática. Para além do conceito “TIME” há muito estabelecido [7], o conceito “MOIST” [8] foi mais desenvolvido para incluir os atributos adicionais “oxigenação” e “apoio” (Tab 2) . Em caso de suspeita clínica de uma infecção local, os exames microbiológicos destinam-se a identificar os germes patogénicos. Um teste de esfregaço correctamente realizado pode levar a resultados utilizáveis, mas é inferior à biopsia da ferida em termos de valor informativo [9].

Em vez de antibióticos tópicos, são preferíveis os antissépticos locais e, em caso de indícios de infecção, a terapia antibiótica sistémica. Na opinião do autor, o uso empírico de um antibiótico de largo espectro provou ser eficaz em infecções clinicamente manifestas, mesmo sem detecção de agentes patogénicos.

Dependendo da avaliação da quantidade de exsudado, são aplicados curativos altamente absorventes ou é introduzida humidade adicional na área da ferida se a situação da ferida for demasiado seca. A quantidade de exsudado e a gestão correcta do exsudado pode sempre ser inferida a partir do penso antigo e do grau de maceração na área da margem da ferida.

O leito da ferida é limpo e desbridado antes da aplicação do curativo [10]. O penso deve ser aplicado de tal forma que a borda da ferida esteja protegida da maceração e o excesso de secreções da ferida possa ser recolhido no penso secundário [11]. Pensos não adesivos e permeáveis sob a forma de gazes gordurosas, pensos de silicone, etc. (os chamados espaçadores de feridas), bem como pensos de filme semi-oclusivos são adequados como pensos primários. Se as visitas a feridas revelarem pensos excessivamente húmidos, a frequência das mudanças de penso e a capacidade de absorção deve ser aumentada ajustando o penso secundário (tab. 3).

Para manter os pensos na posição pretendida, pode ser utilizado um subestoque fino sob a meia de compressão. Com o objectivo terapêutico de “cura de úlceras”, uma meia de perna inferior (AD) é normalmente suficiente. Na prática, é preferível uma terapia de compressão multi-camadas bem inserida em ligação com o tratamento local de feridas no início. Isto assegura um descongestionamento óptimo e a persistência dos pensos aplicados localmente. Para alcançar uma pressão de trabalho elevada, devem ser escolhidas ligaduras de pequeno alongamento e os pacientes devem ser encorajados a mover-se o mais possível para maximizar o efeito de compressão.

Objectivos terapêuticos

A terapia de compressão deve ter como objectivo reduzir o edema. Isto também reduz as reacções inflamatórias com o resultado de que a borda da ferida e o leito da ferida já experimentam um acalmamento significativo nos primeiros dias. Este acalmamento manifesta-se numa diminuição da dor e numa redução da quantidade de exsudado. Se, ao mesmo tempo, for possível criar um clima de ferida que satisfaça os princípios do tratamento moderno de feridas húmidas através da aplicação de curativos adequados, a UCV normalmente cicatriza. No entanto, a experiência mostra que mesmo com uma estratégia terapêutica óptima, muito tempo e paciência têm de ser investidos.

A reconsideração e, se necessário, o ajustamento do tratamento ou diagnóstico é necessário se a cura estagnar ou se a situação clínica piorar. Se a cicatrização estagnar apesar dos ajustamentos verificados do diagnóstico e da terapia, devem ser consideradas medidas de apoio (utilização de terapêuticas específicas para feridas). Medidas cirúrgicas locais tais como o desbridamento cirúrgico extensivo, a depilação ou a excisão de úlceras, bem como a cobertura de defeitos com substitutos de pele ou um enxerto de pele devem também ser consideradas se a cicatrização não progredir.

Se a situação clínica permitir e o estado geral do paciente permitir uma intervenção importante, a correcção do estado flebopatológico também é concebível na mesma intervenção ou durante a mesma hospitalização.

O quadro 4 resume mais uma vez o procedimento prático para o tratamento da UCV.

Mensagens Take-Home

• A VU é causada por sobrepressão crónica no sistema venoso da extremidade inferior (hipertensão venosa). O diagnóstico correcto é feito através de uma história médica detalhada, exame clínico e diagnósticos instrumentais adicionais. A base do tratamento bem sucedido da úlcera é a redução da hipertensão venosa ambulatorial através do tratamento cirúrgico/intervencional da doença subjacente e da terapia de compressão.
• A terapia local inclui o tratamento de feridas adaptadas à fase (escolhendo curativos apropriados adaptados à fase de cicatrização), desbridamento regular da ferida e tratamento de infecção local se houver sinais apropriados de infecção.
• Se a cura não for bem sucedida e o diagnóstico correcto for verificado, uma abordagem cirúrgica com extenso desbridamento/excisão de úlcera pode ser útil como estratégia de avanço.
• A terapia cirúrgica/intervencional da flebopatologia superficial subjacente da úlcera deve ser procurada sempre que possível.
• A terapia de compressão permanente deve ser considerada em função das descobertas flebopatológicas e deve ser dada a maior atenção aos cuidados com a pele.

Literatura:

1. Tatsioni A, et al: Cuidados habituais na gestão de feridas crónicas: Uma revisão da literatura recente. J Am Coll Surg 2007; 205: 617-624.
2. Labropoulos N, et al: A doença venosa crónica secundária progride mais rapidamente do que a primária. J Vasc Surg 2009; 49: 704-710.
3. Eberhardt RT, Raffetto JD: Insuficiência venosa crónica. Circulação 2005; 111: 2398-2409.
4. Raffetto JD: Inflamação em úlceras venosas crónicas. Phlebology 2013; 28(Suppl 1): 61-67.
5. Rautio T, et al: Precisão do Doppler manual no planeamento da operação para veias varicosas primárias. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 450-455.
6. Haenen JH, et al. Digitalização Venous duplex da perna: alcance, variabilidade e reprodutibilidade. Clin Sci 1999; 96: 271-277.
7. Schultz GS, Barillo DJ, Mozingo DW, Chin GA: Membros do Conselho Consultivo de Cama de Feridas. Preparação do leito da ferida e uma breve história do tempo. Int Wound J 2004; 1: 19-32
8. Dissemond J, Assenheimer B, Gerber V et al. M.O.I.S.T. – um conceito para a terapia local de feridas crónicas. J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15: 443-445.
9. Rhoads DD, et al. Comparação de cultura e identificação molecular de bactérias em feridas crónicas. Int J Mol Sci 2012; 13: 2535-2550.
10. Williams D, et al. Efeito do desbridamento agudo utilizando cureta em úlceras venosas não cicatrizantes recalcitrantes: Um estudo de coorte prospectivo, controlado em simultâneo. Wound Repair Regen 2005; 13: 131-137.
11. Trengove NJ, et al. Análise dos ambientes de feridas agudas e crónicas: O papel das proteases e dos seus inibidores. Wound Rep Regen 1999; 7: 442-452.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2020; 30(2): 10-13