A prevalência da diabetes mellitus está a aumentar em todo o mundo e com ela as doenças secundárias associadas à diabetes. No congresso da SGIM em Basileia, foi novamente salientado que uma intervenção no estilo de vida pode oferecer um benefício maior para o paciente do que a medicação mais agressiva. Por conseguinte, deve ser sempre tentado. Raros mas clinicamente relevantes para os doentes com diabetes são as doenças endócrinas e a neuropatia diabética autonómica. Na terapia, estratégias individualizadas e coaching estão actualmente a ser utilizadas para melhorar a situação.
Não há praticamente nenhuma outra área da medicina interna onde se faça tanta investigação e publicação como na diabetologia. Um seminário científico no congresso do SGIM foi dedicado a três tópicos raros mas clinicamente relevantes. Petra M. Schumm-Draeger, Munique, Prof. Dr. med. Jacques Philippe de Genebra e Prof. Dr. med. Peter Diem de Berna discutiram os efeitos das doenças endócrinas na diabetes mellitus, o risco cardiovascular dos doentes com diabetes e a neuropatia autonómica.
Metabolismo e endocrinio
A má gestão metabólica crónica em pessoas com diabetes tipo 1 e tipo 2 pode alterar os parâmetros endocrinológicos. As disfunções no equilíbrio hormonal, por sua vez, têm efeitos graves no controlo metabólico da diabetes mellitus. “Se os sintomas não forem claros, vale a pena verificar a tiróide, as adrenais e as hormonas de crescimento”, salientou o Prof. Schumm-Draeger no congresso do SGIM com a ajuda de estudos de caso. O hipertiroidismo, por exemplo, promove o descarrilamento metabólico através do aumento da resistência à insulina, diminuição da sensibilidade à insulina na periferia, inibição da secreção de insulina, aumento da absorção de glicose intestinal, libertação patológica de glucagon e aumento da glicogenólise no fígado.
A hipoglicémia é aumentada no hipotiroidismo. Em pacientes com diabetes tipo 1, o nível sérico de TSH deve ser determinado uma vez por ano, e também deve ser dada atenção aos sintomas correspondentes na diabetes tipo 2.
A doença multiglandular (síndrome autoimune poliglandular, PAS, tipo 1 e tipo 2) é rara mas clinicamente relevante. Pode ocorrer ao mesmo tempo que a diabetes tipo 1 ou anos mais tarde. Os pacientes com PAS incipiente já podem sofrer um descarrilamento com hipofunção latente. “Nas pessoas com endocrinopatia auto-imune ou PAS conhecida, deve ser feito um rastreio regular para outras endocrinopatias e doenças associadas”, insistiu o Prof. Schumm-Draeger. A combinação de imuno-tireopatia e diabetes tipo 1 ocorre mais frequentemente na vida adulta jovem (20-29 anos). Pode ocorrer tiroidite auto-imune com hipotiroidismo (ou hipertiroidismo na doença de Graves) e enteropatia autoanticorpos (sprue). A Prof. Schumm-Draeger ilustrou com um caso recente da sua clínica que um novo início de hipertiroidismo também pode descarrilar maciçamente a diabetes mellitus tipo 1 durante a gravidez. Uma paciente diabética de 26 anos de idade desenvolveu hipertiroidismo do tipo Graves e orbitopatia endócrina de grau III na décima semana de gravidez, e a sua diabetes degenerou. O euthyroidismo completo e a estabilização metabólica poderiam ser alcançados pela monoterapia tireostática com propiltiouracil. A mulher deu à luz uma menina saudável e o hipertiroidismo de Graves permaneceu estável no pós-parto. Outros casos de Munique mostraram o difícil ajustamento do açúcar no sangue em doentes com insuficiência adrenal, e a acromegalia também causa problemas. Um doente que apresentou ao Prof. Schumm-Draeger um diagnóstico de síndrome metabólica acabou por sofrer de síndrome de Cushing devido a hipercorticismo.
Risco cardiovascular
Diabetes mellitus duplica o risco de uma variedade de doenças vasculares, independentemente dos factores de risco convencionais. A taxa de eventos cardiovasculares está correlacionada com o HbA1c, salientou o Prof. Philippe. Os pacientes com diabetes tipo 2, por exemplo, têm uma elevada incidência de eventos coronários isquémicos, mas muitas vezes não têm percepção de risco devido à falta de sintomas. Têm um prognóstico a longo prazo mais pobre e cursos mais complicados após intervenções cardiovasculares. Nas pessoas sem diabetes, a influência da concentração de glucose no sangue em jejum é modesta e não linearmente associada ao risco de doença vascular.
A terapia intensificada da diabetes mellitus pode reduzir a mortalidade por eventos cardiovasculares. O Prof. Philippe [1] referiu-se a estes factos, que são apoiados por dados de estudo. No entanto, o rastreio sistemático das doenças coronárias não se justifica. A fim de identificar os doentes com um risco acrescido, basta dar-lhes um ECG. Zoungas (2011) mostra quais os pacientes que devem ser rastreados para CHD e como.
Pelo contrário, dois terços dos pacientes com manifestação inicial de CHD têm tolerância patológica à glicose (IGT) ou manifestam diabetes. Na IGT, mudanças precoces no estilo de vida e terapia com metformina ou acarbose podem prevenir o desenvolvimento da diabetes manifesta. O tratamento precoce e consistente da IGT ou da diabetes mostra a maior eficácia a longo prazo na prevenção de eventos macrovasculares.
Neuropatia diabética autonómica
“Pouco entendido, há uma altura ou outra e imitando centenas de doenças” é como o Prof. Diems descreve a neuropatia diabética autonómica. As neuropatias autónomas (AN) podem apresentar disfunção pupilar, cardiovascular com hipotensão ortostática ou rigidez da taxa (“neuropatia autonómica cardiovascular”, CAN), gastroenterológica com gastroparese ou enteropatia com alternância de obstipação e diarreia. No tracto urogenital, as perturbações de esvaziamento da bexiga e a disfunção eréctil são uma consequência. As alterações tróficas da pele ou anhidrose são relativamente comuns. Segundo o Prof. Diem, a AN é claramente evitável.
“Um sintoma cardinal é a gastroparese. Os doentes queixam-se de saciedade rápida, os alimentos permanecem por muito tempo (a pizza ainda sabe bem ao pequeno-almoço). Sentem-se inchados, muitos sofrem de náuseas, vómitos e perda de apetite. Além de refeições mais pequenas e mais frequentes, uma melhor gestão da diabetes (AN é parcialmente reversível) e ocasionalmente inibidores da bomba de protões podem trazer alívio”.
A gestão do CAN começa com o diagnóstico. A disfunção na regulação do sistema cardiovascular autonómico é normalmente testada usando a variabilidade da frequência cardíaca e a resposta da pressão sanguínea (“bateria Ewing”). O primeiro sinal é um aumento constante da acção do coração que, ao contrário das pessoas saudáveis, não se adapta ao stress físico actual (pulso acelerado constante mesmo em repouso, teste de Schellong).
Na neuropatia avançada, os danos nervosos podem levar a que os distúrbios circulatórios do coração não sejam percebidos, a “isquemia silenciosa” do coração. A terapia é feita com mudanças de estilo de vida e um nível de HbA1c ajustado individualmente. É importante evitar a hipoglicémia nocturna. Se o ritmo cardíaco for demasiado elevado (taquicardia sinusal), os bloqueadores beta podem ser utilizados em doses baixas.
Registar o risco
O grau de risco de uma pessoa desenvolver diabetes pode ser determinado com a ajuda de questionários, tais como o resultado de Kahn et. al. al. [2] e também pode ser determinado na Internet (por exemplo, Swiss Risk Test www.dife.de ou German Risk Test em www.diabetesgesellschaft.ch). Até à data, foram identificados numerosos preditores para o desenvolvimento da diabetes tipo 2 que podem ser utilizados para a determinação do risco e intervenções direccionadas. Para além dos componentes da síndrome metabólica (obesidade visceral, hipertensão, dislipoproteinemia), estes incluem informação sobre o estilo de vida (baixa actividade física, tabagismo), história familiar, padrões dietéticos e vários biomarcadores. “Sensibilidade e especificidade podem ser significativamente melhoradas através da inclusão de valores para a glucose plasmática, HbA1ctriglicéridos, colesterol HDL e enzimas hepáticas (gama-GT, GPT) estão aumentados”, observou o Prof. Gerard Waeber, MD, de Lausanne. No entanto, não é possível prever quem ficará doente e quem não se baseará apenas no genótipo (MEIGS 2012, Marques Vidal 2013). Outra informação importante é que aqueles que conseguem perder peso e manter a perda de peso reduzem o risco de progressão. 15 minutos de exercício por dia durante duas semanas já melhoram a acção da insulina (PENN 2013 CoLaus).
Actualmente, a ligação entre o ferro e a diabetes está também a ser cada vez mais investigada: Ferritina como um marcador de inflamação diabética. As pessoas com hemocromatose são também mais propensas a contrair diabetes tipo 2. Depois da sangria ter desaparecido de cena há muito tempo, surgiram recentemente provas científicas de que poderia ter efeitos benéficos sobre a diabetes mellitus ou sobre a tensão arterial elevada em pessoas obesas. Um estudo de intervenção na Charite Berlin mostrou uma boa redução da tensão arterial numa média de 16 mm Hg em doentes hipertensos [3].
Aspectos terapêuticos do perito
O Prof. Dr. Marc Donath da Basileia deu um relato prático de como ele gere os seus pacientes com diabetes. “Não se pode fazê-lo sem discussão sobre o estilo de vida”, elaborou ele. Se possível, ele consulta um médico desportivo para encontrar uma actividade física de que ele gosta, mesmo para aqueles que têm sido resistentes ao exercício até agora. É importante obter reservas, e não apenas confiar na medicação. Desde que um paciente se apresente em boa saúde geral, muito pode ser alcançado através de modificações no estilo de vida. Mesmo quando se trata de nutrição, o Prof. Donath confia menos em proibições e mais em dar ao paciente dicas positivas: “Se conseguir comer um pedaço de bolo de chocolate ao pequeno-almoço, será mais capaz de perder peso, manter uma dieta e manter o peso [4]. Comer é algo legal, não se consegue nada com proibições”. É também importante que os pacientes com diabetes bebam sempre o suficiente. Numerosos programas de coaching foram testados quanto ao seu sucesso e são um instrumento importante.
Para a terapia da diabetes mellitus tipo 2, a metformina é definitivamente o número dois após modificações no estilo de vida. Se estas medidas não forem suficientes, são utilizadas hoje em dia outras combinações individualizadas. As sulfonilureias já não são uma opção para o Prof. Donath devido ao risco de hipoglicemia e ganho de peso: “As novas substâncias gliptins (inibidores DPP-IV) e análogas GLP1 para problemas de peso estão em uso há seis anos, são seguras e os sucessos com elas justificam também os custos mais elevados”. Além disso, existem combinações atractivas e eficazes.
A insulina continua a ter o seu lugar. “A insulina é sempre a coisa certa a fazer para alcançar o sucesso terapêutico em casos pouco claros”, elaborou o Prof. Donath. “Novo é uma insulina de acção muito longa: Deglutec (Tresiba®). As vantagens são um controlo do açúcar no sangue um pouco mais estável, menos hipoglicemias nocturnas e a vasta gama de utilizadores. As consequências da hipoglicémia têm sido subestimadas há muito tempo. Causam stress psicossocial, bem como um impacto negativo nas comorbilidades cardiovasculares e neurológicas”. Em pessoas com mais de 65 anos, conduzem desproporcionadamente a admissões de emergência [5].
Fonte: “Diabetes richtig therapieren”, Seminário no Congresso da SGIM/ SSMI, 29-31 de Maio de 2013, Basileia
Literatura:
- Boussageon R, et al: Efeito do tratamento intensivo de redução da glicose sobre todas as causas de mortalidade, morte cardiovascular, e eventos microvasculares na diabetes tipo 2: meta-análise de ensaios controlados aleatórios. BMJ 2011; 343: d4169. doi: 10.1136/bmj.
- Kahn HS, et al: Dois sistemas de cobertura de riscos para a previsão de incidentes de diabetes mellitus em adultos norte-americanos de 45 a 64 anos de idade. Ann Intern Med 2009; 150(11): 741-751.
- Houschyar S, et al.: Effects of phlebotomy-induced reduction of body iron stores on metabolic syndrome: resultados de um ensaio clínico aleatório. BMC Medicine 2012, 10: 54.
- Jakubowicz D, et al.: O calendário das refeições e a composição influenciam os níveis de grelina, os índices de apetite e a manutenção da perda de peso em adultos obesos e com excesso de peso. Esteróides 2012 Mar 10; 77(4): 323-331.
- Budnitz DS, et al: Hospitalizações de emergência para eventos adversos de drogas em americanos mais velhos. N Engl J Med 2011 Nov 24; 365(21): 2002-2012.
- Gaede P, et al: Intensificação da intervenção multifactorial em doentes com diabetes mellitus tipo 2 e microalbuminúria: o estudo aleatório Steno tipo 2. Lancet 1999 Fev 20; 353(9153): 617-622.
ESPECIAL DO CONGRESSO 2013; (1-2): 27-30
