Se se tivesse de definir um ponto fraco particular nos desportistas, um chamado locus minoris resistentiae, então o calcanhar e o tendão de Aquiles a ele ligado seriam certamente nomeados. O que caracteriza esta parte do corpo e porque é susceptível de lesões?
As lesões (sobretudo rupturas ou rupturas parciais) e doenças do tendão de Aquiles (frequentemente chamado de Aquilodinia) são uma área problemática relevante na medicina desportiva. A sua percentagem no número total de lesões desportivas varia consideravelmente e é muito diferente consoante o desporto. Num artigo inédito (“estatísticas de consulta”), conseguimos mostrar que aproximadamente 5% dos nossos pacientes são afectados por rupturas do tendão de Aquiles e do tendão de Aquiles. Outros inquéritos falam de uma quota global na traumatologia desportiva de até 30%.
Causas de vulnerabilidade
As razões para esta vulnerabilidade particular são múltiplas. Certamente a anatomia especial desta ligação de três tendões musculares desempenha um papel central (na profundidade do músculo sola unitiva simples, na superfície os dois músculos gastrocnémicos unitivos duplos). Estes três tendões com um total de cinco feixes estão amplamente ligados à parte de trás do calcâneo. A estrutura fina com diferentes camadas deslizantes (paratenon, epitenon) e o complexo mas mais fraco fornecimento de sangue em relação aos músculos vizinhos são também de grande importância. Este material tendinoso é alimentado por um fornecimento de sangue ao tendão, em que os vasos sanguíneos provêm dos músculos, do osso vizinho, do periósteo e da bainha do tendão. No entanto, em comparação com o músculo, o tendão é um tendão comparativamente pobre em sangue. As medições mostraram que o menor fluxo sanguíneo é cerca de 3-6 cm acima da inserção do osso do calcanhar, que é exactamente onde encontramos as maiores taxas de ruptura.
A biomecânica do sistema, com a elevada procura de transmissão de energia para permitir a propulsão do corpo em situações frequentemente exigentes, também contribui para o desenvolvimento de perturbações do tendão de Aquiles. O tendão de Aquiles, tal como outros tendões, tem elasticidade inerente, o que torna a deformação devida à tracção tolerável até certo ponto. Se esta deformação ultrapassar um determinado limite (com um alongamento de aproximadamente 4%), ocorrem mudanças estruturais no sentido de uma lesão parcial ou mesmo de uma
Ruptura completa. É preciso lembrar que em certos eventos desportivos, o
Actividades Observam-se magnitudes de carga de até 20 vezes o peso corporal!
Outros factores
Não esquecer factores relacionados com a actividade física: tipo de desporto, estilo de corrida, piso desportivo, calçado desportivo e cuidados de treino – para citar apenas alguns.
Além disso, factores intrínsecos, ou seja, factores dependentes do atleta, tais como insuficiência ligamentar fibular, calcâneo varo, pé oco pronunciado, rotação limitada da anca, desequilíbrios musculares dos músculos da barriga da perna e movimentos evasivos para o antepé lateral como no hallux rigidus ou mesmo unguis incarnatus, desempenham um papel.
Finalmente, os atletas também devem ser considerados para doenças médicas internas tais como hipercolesterolemia familiar, hiperuricemia ou o uso de quinolonas e outros chamados inibidores de giroses. Estas substâncias são acusadas de ter um efeito prejudicial no tendão de Aquiles.
E, como acontece frequentemente na medicina, os genes também desempenham o seu papel no desenvolvimento das perturbações do tendão de Aquiles. Estudos recentes mostraram uma acumulação do gene COL5A1, que é responsável pela determinação da estrutura do colagénio.
Formas de lesão
Basicamente, é feita uma distinção entre lesões agudas (rupturas, rupturas parciais, lacerações intratendinosas, ou seja, lacerações no tecido tendinoso sem uma interrupção contínua) e lesões crónicas do tendão, bem como lesões de uso excessivo (aquilodinia). As patologias tendinosas incluem lesões etiológicas que afectam quer o próprio tendão, quer a fixação ou origem do tendão.
Em termos de diagnóstico diferencial, doenças tendinosas como inflamações e alterações degenerativas devem ser diferenciadas de lesões com insuficiência parcial e total, tais como rupturas. Na maioria dos casos, as lesões e doenças dos tendões são prolongadas tanto no diagnóstico como na terapia e requerem uma grande experiência por parte do médico assistente.
As patologias crónicas dos tendões são por vezes causadas por factores muito diferentes que precisam de ser tidos em conta no diagnóstico e na terapia. Muitas vezes, um resultado terapêutico satisfatório só pode ser alcançado através de uma combinação de tratamento sintomático e a eliminação ou atenuação destes factores.
Aqui está uma lista de diagnósticos diferenciais para a aquilodinia:
- Peritendinite/peritendinose
- Exostose de Calcaneus com bursa
- Bursitis subachillea/calcarea
- Núcleo apófise persistente
- Apophysitis calcanei (M. Sever)
- Calcanhar de ténis (sobrecarga da articulação talocalcaneal)
- Fractura de fadiga do calcâneo
- Neuropathy/entrainment of the ramus calcaneus suralis n.
- Dor no calcanhar lombar
- Medicamentos.
Formas de diagnóstico
Basta observar a marcha do paciente com queixas de Aquiles quando entra na sala de consulta para obter informações – tal como perguntar sobre o motivo da visita após a saudação. É quase possível distinguir nesta fase a ruptura da aquilodinia.
A anamnese específica no que diz respeito à origem, duração da doença, tipo de desporto, superfície desportiva, intensidade do desporto, características da dor (apenas durante o esforço, também depois, etc.), uso de medicamentos, esclarecimentos e tratamentos prévios permite um bom quadro inicial. Exame da postura de marcha, da ponta dos pés com uma e duas pernas (uma perna quase excluída em caso de laceração), observação do calcanhar por trás, novamente em função e em posição, exame do paciente sentado na borda da cama com beliscão da barriga da perna (teste de Thompson, no caso de uma lágrima, nenhuma ou muito enfraquecida flexão plantar), a posição do pé (no caso de uma lágrima, o pé “cai” verticalmente em vez de ser ligeiramente pontiagudo, “sinal de pé suspenso” de acordo com Matles) e, claro, a palpação do calcanhar e do tendão de Aquiles fornecem mais informações decisivas. Na posição sentada, pode ser feita uma avaliação da força e simetria com o paciente a empurrar o pé contra as coxas do examinador. Um teste Lasègue é realizado na posição supina e a mobilidade da anca é testada com a articulação curvada a 90°. Na maioria dos casos, este contacto de dez minutos com o paciente é suficiente para filtrar o diagnóstico mais provável da lista de diagnósticos diferenciais.
Outras medidas
Quaisquer outras medidas de diagnóstico que possam ser necessárias, geralmente de imagiologia, devem ser baseadas na clínica. Os raios X (geralmente um lateral do calcanhar, por vezes um axial à procura da exostose de Haglund) são particularmente úteis em casos de problemas de fixação. Ao avaliar o tendão em si, são dificilmente necessários – excepto para calcificações por vezes bastante espectaculares. A ressonância magnética é mais comummente usada para avaliação de tendões. No entanto, a sonografia, especialmente a sonografia Doppler para a visualização da neovascularização, também provou ser muito eficaz nas mãos praticadas. A elastosonografia TDI é outro procedimento de diagnóstico para a avaliação quantitativa das alterações dos tecidos e da qualidade dos tendões utilizando os chamados escores de tensão. Em certas situações, a análise biomecânica da marcha pode ser útil.
Como a mitologia nos ensina, o tendão de Aquiles é um ponto fraco relevante do corpo humano. Hoje, no entanto, sabemos um pouco mais do que a história grega antiga nos diz. Ali, o tendão de Aquiles era o único lugar onde Thetis, a mãe de Aquiles, segurava o seu filho quando o mergulhava no rio Styx para o fazer imortal desta água divina!
PRÁTICA DO GP 2015; 10(12): 2-3
