O estudo controlado-randomizado: a rainha entre os estudos

É considerada a norma de ouro entre os estudos, a rainha contra a qual todos os outros estudos devem ser medidos: O estudo controlado-randomizado. É sempre utilizada quando são necessárias provas da eficácia e segurança de uma nova terapia. Por conseguinte, serve também de base para as decisões de aprovação.

Sem investigação clínica, não haveria progresso na medicina. É um pré-requisito para se poder oferecer um tratamento baseado em provas. Até que isso aconteça, muitas abordagens experimentais têm de ser prosseguidas, descartadas e reconstruídas. Mas a certa altura chega o momento em que a eficácia e segurança da terapia pode e deve ser examinada mais de perto. É aqui que entra em jogo o ensaio controlado e randomizado (RCT; “ensaios controlados aleatorizados”). É considerado o padrão de ouro entre os métodos de investigação porque têm normalmente um baixo risco de erros sistemáticos e, juntamente com as meta-análises, caracterizam-se pelo mais alto nível de evidência.

Concepção de estudos para estudos experimentais

Os RCTs são estudos intervencionais que demonstram a superioridade de uma nova terapia em comparação com uma terapia padrão ou uma terapia fictícia (placebo). A base de cada RCT é um protocolo de estudo que especifica, entre outras coisas, os antecedentes médico-científicos, a avaliação dos benefícios e riscos, a concepção do estudo, a metodologia do estudo e todo o planeamento, implementação e avaliação. É definido um critério objectivo primário que visa responder à principal questão de investigação. Se, por exemplo, a superioridade de uma nova terapia tiver de ser provada, assume-se primeiro uma hipótese nula. Isto pressupõe que não há diferença na eficácia entre as terapias estudadas. Durante a avaliação, são utilizados testes estatísticos para decidir se a hipótese supostamente nula é válida ou deve ser rejeitada. Além disso, são investigados objectivos secundários que captam outros efeitos do tratamento, tais como eventos adversos.

O planeamento do número de casos é um parâmetro indispensável para alcançar o significado estatístico do estudo. Baseia-se no número de participantes necessário para detectar uma diferença minimamente relevante na eficácia das terapias de um ponto de vista clínico com uma elevada probabilidade de ser significativa – se existir. É então definida uma população do estudo com critérios claros de inclusão e exclusão para a concepção do estudo. Isto assegura a homogeneidade do grupo no que respeita às características demográficas, estado da doença e, se aplicável, doenças concomitantes e medicação concomitante. Esta é a única forma de assegurar a comparabilidade entre os diferentes grupos.

A aleatorização decide a atribuição de doentes aos grupos de tratamento individuais. Isto é feito de forma aleatória. Isto porque o objectivo é assegurar que todas as potenciais variáveis de confusão sejam distribuídas igualmente em todos os grupos. As variáveis de confusão incluem peso, idade ou sexo – características que podem influenciar a resposta à terapia. Além disso, a ocultação do estudo ajuda a evitar erros sistemáticos. É possível fazer um estudo duplo-cego ou mono-cego. Num ensaio em dupla ocultação, nem o doente nem o investigador sabem a que tratamento o doente foi randomizado. Em simples cegueira, normalmente apenas o paciente é cego ao tratamento atribuído.

Avaliação da relação causal entre a terapia e a eficácia

Os ensaios clínicos estão geralmente sujeitos a requisitos científicos e éticos nacionais e internacionais. Em 1964, a Associação Médica Mundial formulou princípios éticos para a investigação sobre o ser humano na Declaração de Helsínquia, que desde então tem sido revista várias vezes. Ao publicar um RCT, a concepção, condução e avaliação do estudo deve ser descrita de forma compreensível. No contexto da concepção do estudo, a literatura actual e tendo em conta o estado da arte, os resultados do estudo e a sua interpretação devem ser discutidos em pormenor no relatório do estudo e numa publicação, e as limitações metodológicas existentes devem ser apresentadas. A discussão crítica dá um contributo decisivo para a avaliação clínica dos resultados.

No entanto, o padrão-ouro é questionado repetidamente, porque os RCT são um instrumento ideal para responder à questão de uma relação causal entre terapia e eficácia. Mas a realidade dos cuidados clínicos é apenas insuficientemente representada. Os peritos assumem portanto que os RCT continuarão a ser a norma para as decisões de aprovação, mas serão complementados por outros dados provenientes, por exemplo, de estudos do mundo real.

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