No Update Refresher on General Internal Medicine no Technopark Zurique, um dos principais tópicos foi a reumatologia. Aqui foi sobretudo a osteoporose que foi discutida em profundidade. Para planear a estratégia terapêutica, deve-se, em qualquer caso, ir além do DXA, pois é o mais importante, mas não o único instrumento para calcular o risco de fractura. As substâncias inibidoras da reabsorção óssea continuam a estar na maioria dos medicamentos contra a osteoporose, mas há já alguns anos que uma substância activa com mecanismos estimulantes da formação óssea também se encontra no mercado. Pode ser uma opção muito eficaz em casos individuais.
Uma coisa é certa: as fracturas aumentam quanto mais velho se tem, diz o Dr. med. Stefan Bützberger, Schinznach-Bad, a título de introdução. As hospitalizações devidas à osteoporose são frequentes e, segundo os inquéritos, ocorrem em muito mais casos do que para outras doenças crónicas, tais como DPOC ou insuficiência cardíaca. “Devido à remodelação óssea relacionada com a idade, todos nós perdemos massa óssea (pico de massa óssea) a partir de cerca de 35 anos de idade. Esta perda é particularmente rápida nas mulheres durante a menopausa, mas a osteoporose também ocorre nos homens e não deve ser negligenciada aí”, advertiu o orador. Cerca de metade de todas as mulheres de 50 anos sofrem uma fractura causada pela osteoporose. Uma proporção considerável destas fracturas está associada ao aumento da mortalidade e à ameaça de dependência a longo prazo.
Deve-se notar que muitas fracturas ocorrem num T-score que ainda está acima do limiar de -2,5. Absorptiometria de raios X de dupla energia”, abreviadamente DXA, é assim a base mais importante para o diagnóstico da osteoporose e o instrumento mais estudado para estimar o risco de fractura, mas não é o único. “Se apenas se passar pelo T-score, tratam-se excessivamente certos pacientes jovens e retém-se a terapia necessária de outros, por exemplo, mulheres na pós-menopausa, que frequentemente apresentam fracturas com T-scores de -1 ou -1,5. O DXA é apenas metade da verdade: uma osteopenia medida também pode ser osteoporose e, dependendo do caso, deve ser tratada em conformidade. Hoje, o risco de fractura determina a estratégia terapêutica”, explicou o Dr. Bützberger. Os componentes de avaliação mais importantes para identificar factores de risco de osteoporose são mostrados na Figura 1. Estão disponíveis várias ferramentas electrónicas para o cálculo do risco de fractura (por exemplo, a calculadora FRAX® da OMS). Isto mostra que por vezes, mesmo com uma osteoporose significativa e uma pontuação T elevada (por exemplo, de -3), o risco de fractura a 10 anos pode ser baixo e, portanto, não é necessária nenhuma terapia anti-ressortiva.
Causas secundárias
“Se houver indicações de uma causa secundária na história médica ou clínica, faça o programa mínimo de testes laboratoriais. Nos homens, não se esqueça da testosterona, por vezes os valores são encontrados na cave e o paciente afectado beneficia então em vários aspectos da substituição da testosterona”, explicou o Dr. Bützberger. “A vitamina D e o cálcio são, evidentemente, centrais para os ossos. A deficiência de vitamina D não só leva a um aumento da hormona paratiróide sérica (PTH) e, portanto, à reabsorção óssea, como também aumenta o risco de quedas e fracturas”. A vitamina D é também essencial para a absorção do cálcio pelo intestino. O facto de a falta de oferta ser generalizada, especialmente nas nossas latitudes, deve-se principalmente ao facto de que os níveis de vitamina D necessários (25[OH]concentração de soro D, >80 nmol/l) podem ser mal obtidos através da exposição solar ou dos alimentos (em contraste com as necessidades de cálcio necessárias de 800-1200 mg). Para atingir o valor-alvo de >80 nmol/l, são necessários pelo menos 1000 (internacional 800) E/dia – ou seja, 10 gotas de ViDe3 diariamente.
“Se a dieta por si só não for suficiente como fonte, um comprimido por dia (por exemplo, Calperos®) é geralmente suficiente para uma ingestão óptima de cálcio. Também utilizo preparados combinados de cálcio e vitamina D (por exemplo, Kalcipos®-D3 500/800) com relativa frequência, devem ser tomados com ou após a comida e não em jejum”, diz o perito. Tão importante como a terapia a longo prazo com cálcio e vitamina D são um fornecimento adequado de calorias, proteínas suficientes (aprox. 1 g/kgKG/d), exercício activo (treino de força, especialmente carga axial, manutenção de uma boa musculatura), cessação do tabagismo, consumo moderado de álcool e prevenção de quedas.
Medicação contra a osteoporose
Dois princípios básicos podem ser distinguidos: Agentes inibidores da reabsorção óssea (por exemplo, bisfosfonatos, denosumab) e agentes estimulantes da regeneração óssea (por exemplo, teriparatídeos). Um resumo da farmacoterapia para a osteoporose é apresentado no quadro 1. Os bifosponatos levam à perda da função reabsorvente e podem induzir apoptose. Os marcadores ósseos continuam a ser suprimidos. Portanto, os bisfosfonatos só devem ser utilizados durante um período de tempo limitado: Uma terapia de cinco anos de duração traz um benefício claro com uma incidência de fractura reduzida. Os benefícios de um tratamento prolongado não são certos; pelo contrário, neste caso, podem esperar-se efeitos secundários crescentes. No entanto, a incidência de, por exemplo, fracturas atípicas permanece muito baixa (3-50/100.000 pessoas-ano). De acordo com o orador, as pessoas em alto risco de fractura também beneficiam para além de cinco anos.
Denosumab bloqueia RANKL e assim directamente a formação, função e sobrevivência dos osteoclastos. É administrado de forma subcutânea a cada seis meses. “O interessante sobre a substância é que, em contraste com os bisfosfonatos, só suprime completamente durante quatro meses. Depois disso, os marcadores recuperam um pouco até à próxima injecção que se segue após seis meses. Pode ser que este padrão permita uma utilização mais longa do que a que conhecemos dos bisfosfonatos”, diz o Dr. Bützberger.
Uma alternativa à terapia anti-resortiva é o teriparatido (Forsteo®), que pode ser uma opção muito eficaz se a indicação estiver correcta. A colaboração com o reumatologista/endocrinologista é crucial. Actualmente, é a única droga com um princípio osteoanabólico. A manipulação é simples (uma vez por dia subcutaneamente). A duração máxima da terapia é de 24 meses, após os quais a estrutura óssea, isto é, o que foi ganho, deve ser preservado urgentemente, caso contrário o paciente perderá tudo novamente: A terapia de acompanhamento é de importância central.
Fonte: Update Refresher General Internal Medicine, 19 de Novembro de 2014, Zurique
PRÁTICA DO GP 2015; 10(2): 31-32
