Após uma lesão desportiva grave, não é raro que uma das primeiras perguntas feitas pelo atleta seja a duração da ausência iminente. A vontade de regressar ao nível anterior o mais rapidamente possível é muito forte nos atletas de topo. Para alcançar este objectivo, é necessária a cooperação construtiva de todos os profissionais envolvidos no tratamento inicial agudo, bem como na fase de reabilitação posterior.
O regresso ao Desporto é um tema muito comum na medicina desportiva contemporânea. Trata-se frequentemente de regras de conduta geralmente muito rigorosas que podem ser utilizadas para tornar possível o regresso à actividade desportiva (treino e competição pré-competição) tão rápida e segura quanto possível. No entanto, do nosso ponto de vista, o termo deve ser entendido de forma mais ampla, deve descrever e comentar todas as medidas necessárias para um caminho de sucesso desde o acidente até precisamente este regresso à actividade desportiva e também possíveis mudanças físicas.
Alterações físicas após lesão desportiva
Um processo que começa rapidamente após uma lesão desportiva é o declínio dos factores condicionantes. Como Åstrand [1] demonstrou numa famosa experiência há mais de 50 anos, o consumo máximo de oxigénio VO2máxdiminui 50% em 20 dias, enquanto a força (de acordo com Hettinger [2]) diminui 25% em 14 dias. Considerando o tempo necessário para voltar à linha de base – 60 dias para resistência e ainda mais tempo para força – é lógico iniciar o treino de substituição o mais cedo possível após a lesão. Com a maioria das lesões desportivas, é possível pelo menos consolidar estes factores de condição ao mesmo tempo que se poupa a parte do corpo lesionada. Aqui, os fisioterapeutas, em particular, podem deixar a sua imaginação correr à solta e desenvolver formas de exercício específicas do desporto.
Quando os praticantes regulares e intensivos são subitamente obrigados – como no caso de uma lesão desportiva mais grave – a abandonar abruptamente a sua actividade habitual, podem ser afectados, tal como os toxicodependentes, por um fenómeno conhecido na literatura especializada como síndrome de alívio agudo. O termo síndrome do stress – também síndrome do stress desportivo – é utilizado para descrever perturbações de saúde que podem ocorrer durante o súbito desestresse. A curto prazo, a interrupção abrupta do treino desportivo de competição pode levar a este quadro clínico. A síndrome de alívio começa geralmente 1-4 semanas após a paragem do treino, dura até vários meses e é encontrada mais frequentemente em atletas de resistência do que em atletas de força (rápida). Os sintomas consistem principalmente em queixas não específicas relacionadas com o coração, tais como arritmias cardíacas sentidas como palpitações, instabilidade cardiovascular e tonturas, mas também podem ocorrer sob a forma de distúrbios digestivos e perturbações do sono. Muitas vezes há uma diminuição do bem-estar subjectivo com instabilidade emocional até ao humor depressivo. As causas destas queixas não são claras, mas provavelmente baseiam-se em mecanismos hormonais ou nervosos centrais. A fim de prevenir ou tratar a síndrome da descarga aguda, a formação deve ser sistematicamente reduzida, ou seja, uma formação regular reduzida deve ser continuada ou retomada. Os desportos de resistência são a forma mais recomendada de exercício.
Recentemente, tem havido uma discussão nos meios de comunicação social sobre o desporto como forma de vício. Um estudo alemão recente fala de quase 5% das pessoas em risco de vício desportivo [3]. A base deste vício é comparável a outros vícios: o sistema de recompensa no corpo é constantemente mantido nos seus dedos dos pés. O resultado é que uma actividade bem intencionada se torna o foco central da vida. Se este vício já não puder ser perseguido devido a lesões, a síndrome da abstinência desportiva discutida acima pode desenvolver-se.
Dopagem no contexto de lesões desportivas
Como (quase sempre) na medicina desportiva, deve ser chamada a atenção para o problema da dopagem nesta situação particular. O declínio dramático dos factores de condição num determinado momento, especialmente a força, poderia estimular a tentação de contrariar esta evolução extremamente desfavorável através de ajuda farmacológica. Um exemplo disto são os esteróides anabolizantes. Não se deve esquecer que as autoridades antidoping conservam o direito de realizar testes (chamados fora de competição) mesmo durante uma interrupção. Por conseguinte, poderia ser fatal ignorar as regras aplicáveis devido a uma violação, mesmo por parte de um médico.
Esquema terapêutico e as suas armadilhas
Um esquema terapêutico classicamente praticado é a sequência: Diagnóstico → tratamento → reabilitação → formação de substituição → regresso. A divisão de tarefas entre médicos, fisioterapeutas e formadores nem sempre é muito clara, e existe frequentemente um fluxo de informação insuficiente entre os médicos envolvidos (muitas vezes vários, por exemplo, médico desportivo e cirurgião). Estas constelações levam, compreensivelmente, a mal-entendidos indesejados, complicações e atrasos. Por conseguinte, é extremamente importante que uma pessoa adquira o papel central de coordenador (idealmente o médico desportivo).
Um olhar mais atento ao esquema terapêutico acima mencionado revela, pelo menos teoricamente, uma lacuna no final dos cuidados médicos clássicos. Se a fisioterapia for considerada concluída e o médico assistente considerar a situação compatível com o desporto, o atleta afectado encontra-se numa espécie de “terra de ninguém” terapêutica, muitas vezes sem qualquer outra orientação profissional. É demasiado raro que os treinadores sejam formados nesta área, e os treinadores de reabilitação especializados só se encontram no pessoal em estruturas desportivas muito profissionais. Esta condição insatisfatória é muito provavelmente uma das principais razões para as recidivas, que infelizmente não são incomuns na traumatologia desportiva (até 10%). Mais uma vez, torna-se claro como é importante o trabalho de equipa no processo discutido. Em caso algum deve haver tensão entre os diferentes parceiros da equipa de reabilitação, especialmente com os representantes da equipa desportiva.
É também extremamente importante que todo o processo comece muito rapidamente. Talvez o aspecto mais importante, mas não discutido aqui por razões de competência, seja o apoio psicológico do atleta durante toda a duração desta reabilitação. Os traumas psicológicos são frequentemente mais graves, mas mais imperceptíveis do que os traumas físicos. A necessidade de consultar um psicólogo desportivo deve ser avaliada caso a caso. O coordenador não deve perder de vista este elemento desde o início (motivação= chave para o sucesso!).
Estrutura das necessidades de reabilitação
Utilizando o exemplo de uma estrutura que é muito frequentemente gravemente ferida no desporto – o ligamento cruzado anterior (LCA) da articulação do joelho – pode ser mostrado um caminho típico de reabilitação. Uma questão importante aqui é saber quais são os critérios que indicam aos vários prestadores de cuidados que um regresso bem sucedido à vida desportiva competitiva anterior é possível. Muitas vezes, em vez de seguir um plano sistematicamente desenvolvido, é utilizado o princípio “pulso × π”.
Um procedimento típico para a cirurgia de substituição do LCA é o seguinte: Após uma média de seis meses, a articulação operada é clinicamente inconspícua (sem efusão, sem irritação, estabilidade subjectiva e objectiva, etc.), um telefonema ao fisioterapeuta, interrogatório da pessoa afectada, que quase sempre reagirá positivamente com impaciência, e a luz verde é dada. O paciente regressa à sua rotina desportiva diária, o treinador assume que o seu jogador está pronto – e lá vai ele! Este é o momento em que o indesejável, ou seja, a reincidência de lesões, pode acontecer por carregamento demasiado cedo. Por conseguinte, o processo de tomada de decisão final para poder voltar à actividade atlética plena deve ser absolutamente guiado por critérios claros. Para ajudar, existem cada vez mais instrumentos de avaliação nesta área. No caso de ruptura do LCA, estes são: sinais clínicos (amplitude de movimento, estabilidade, possivelmente medida por sistemas objectivos como o KT 1000, Rolimeter), sistemas de pontuação (Escala de Pontuação de Joelho Lysholm, pontuação do International Knee Documentation Committee (IKDC), Tegner Activity Score (TAS), etc.) e, mais recentemente, testes funcionais. Na nossa clínica, começámos recentemente a trabalhar com uma série de seis testes diferentes, que são realizados por fisioterapeutas treinados de uma forma relativamente morosa. Nomeadamente, estes são uma medição de resistência máxima, um teste de salto simples, um teste de salto simples triplo e um teste de salto cruzado de uma perna simples, um teste de balanço em Y, um teste de salto vertical de acordo com a Sargent, um teste de engate, um teste de salto lateral, um chamado QUASLS (Qualitative Assesment Single-Leg Stepdown) e testes de estabilidade do núcleo. Estes testes devem ser efectuados comparativamente de ambos os lados, porque a prática demonstra que o lado contralateral saudável também está em risco após uma lesão! Um programa semelhante, constituído por seis testes, foi validado e mostrou um aumento de 4 vezes no risco de ruptura de um substituto do LCA se os seis critérios de avaliação não fossem aprovados [4]. Estas verificações de aptidão são também estabelecidas para outras articulações e padrões de lesões.
Conclusão
O caminho para a reabilitação após lesões desportivas graves pode sem dúvida ser longo e complexo, tanto para o atleta como para toda a equipa de reabilitação, mas também pode ser muito instrutivo para todos se todos os envolvidos estiverem 100% empenhados. Imediatamente após o acidente, o objectivo de quase todas as vítimas é o de regressar aos níveis anteriores. Este deve ser também o objectivo da equipa de reabilitação, mesmo que infelizmente um certo sucesso não possa ser garantido. De acordo com vários estudos, cerca de 80% dos atletas lesionados encontram o seu caminho de volta ao desporto, mas apenas cerca de 2⁄3 no seu nível original [5,6]. Apoiá-los neste caminho é uma tarefa médica muito grata.
Literatura:
- Åstrand PO, Rodahl K: Textbook of Work Physiology: Physiological Bases of Exercise. McGraw-Hill Book Company 1970.
- Hollmann W, Hettinger Th: Sportmedizin – Arbeits- und Trainingsgrundlagen. F.K. Schattauer Verlag 1980.
- Zoemainz H, et al: O risco de vício desportivo nos desportos de resistência. Dtsch Z Sportmed 2013; 64: 57-64.
- Kyritsis P, et al: Probabilidade de ruptura do enxerto de LCA: o não cumprimento de seis critérios de descarga clínica antes do regresso ao desporto está associado a um risco quatro vezes maior de ruptura. Br J Sports Med 2016; 50(15): 946-951.
- Mascarenhas R, et al: auto-enxerto osso tendão-patellar versus reconstrução do ligamento cruzado anterior do tendão-patellar no jovem atleta: uma análise retrospectiva com seguimento de 2-10 anos. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20(8): 1520-1527.
- Campbell AB, et al: Regresso ao desporto depois da reparação da cartilagem articular nos joelhos dos atletas: Uma revisão sistemática. Artroscopia 2016; 32(4): 651-668.e1.
Mais literatura, a pedido do autor
PRÁTICA DO GP 2017; 12(8): 5-6
